脑室内出血与烟雾病

南京中西医结合医院脑外科李元洋：

病人为脑室出血后后遗症期，就目前来看，整个治疗过程顺利、正确，对目前诊断亦无异议。通过最近颅脑CT看脑室扩大，存在脑积水，但侧裂池，脑沟较正常，脑室未有渗出征象，暂不考虑行脑室-腹腔分流手术，但要动态观察，一月后再复查颅脑CT，对比脑室系统变化情况，如进行性增大，病人症状加重，则有手术的可能性，如脑室形态稳定，病人的症状会逐渐好转。南京市中西医结合医院神经外科李元洋

但我要说的当务之急应该行脑血管造影检查，明确脑室出血的原因尤为重要，在您的资料里没有提供出血时的图片，也没有提到有没有高血压病史，是高血压脑出血？还是脑血管畸形（脑室出血多见于“烟雾病”），如不明确病因，病人还有再出血的可能，如果那样，就不一定有这次幸运了。所以，目前我建议去当地大医院行脑血管造影检查（DSA).

南京中西医结合医院脑外科李元洋：

通过更详尽的了解病史及上述CTA资料，诊断已较明确，病人为烟雾病，国际通用名称为mayamaya 病。该病多为脑血管先天性发育异常，后天因素也可获得；发病方式有两种类型，一种是脑缺血性表现，即类似于脑梗塞的表现，此类型病人多见于年轻人。另一种类型是出血性，我们这个病人就属于这一类型，多表现为脑室内出血，反复多次出血是该类型的临床特点，目前国内外对此类型的治疗尚无有效的针对病因的治疗手段，病人预后不佳，多由于多次出血而不治。针对缺血性类型，目前多采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥的方式进行手术治疗，效果肯定；但对于后者也有行动脉搭桥的，但风险性较大，效果也不确定。

因此，对于我们这个病人，目前对症治疗的效果较好，病人还有进一步康复的可能，我只能希望他平时保持良好的心态，避免情绪波动，避免不再次出血的可能。

南京中西医结合医院脑外科李元洋：第一次回答的时候，我已经就是否现在做脑积水分流手术的指证说的很清楚，目前暂没有必要；因为脑积水分流手术只是为了缓解脑室内的压力，有一个办法，做一次腰穿判断一下脑室内压力是否较高，也可以决定是否行手术。另外，要说明的是，即使是分流术后，病人现在的症状不一定改善，在这方面，你说的有一定道理。再说，脑积水分流术后的并发症较多，感染、堵管等；尤其是咱这个病人是烟雾病，更要注意，任何的不慎可以导致再出血的可能。再说，现在能否做分流手术，还要腰穿后看看脑脊液是否清亮，蛋白含量是否高等因素。总之，不到万不得已，慎重选择！

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 入院情况：2011.2.5日以“突发头痛，呕吐，并意识障碍3小时余。”以主诉入河南省周口市郸城县人民医院。患者3小时前无明显诱因行走时出现头痛，行走不稳，伴呕吐数次，为喷射状胃内容物，量不详，逐渐出现昏睡，呼之能应，言语不清，门诊行头颅CT回示：第三脑室、第四脑室及双侧侧脑室内呈高密度铸型影，诊断为：脑室出血，脑积水。 入院情况：2011.2.5日以“突发头痛，呕吐，并意识障碍3小时余。”以主诉入河南省周口市郸城县人民医院。患者3小时前无明显诱因行走时出现头痛，行走不稳，伴呕吐数次，为喷射状胃内容物，量不详，逐渐出现昏睡，呼之能应，言语不清，门诊行头颅CT回示：第三脑室、第四脑室及双侧侧脑室内呈高密度铸型影，诊断为：脑室出血，脑积水。入院诊断：脑室出血（出血量约60ml），梗阻性脑积水；治疗：行双侧侧脑室钻空引流术，术后给予抗感染、止血、降颅压，减轻脑水肿及神经营养支持治疗，防止术后并发症，与手术后第16天拔除脑室引流管，拔管后患者意识障碍稍加深。患者睡眠增加，能唤醒，复查CT回示：脑室出血吸收，双侧侧脑室，三脑室及四脑室稍扩张，有脑积水倾向，建议患者转入上一级医院进一步治疗。后转入河南省周口市中心医院神经外科，医生给予保守治疗：输液治疗（降颅压，减轻脑水肿及神经营养等药物）。但是患者一直嗜睡，有时出现轻微肢体抽搐，与3月21日查CTA，影像学表现：左侧丘脑可见小低密度影，边缘不清，余脑实质未见明显异常强化，双侧侧脑室及三脑室增大，左侧额部颅板下可见少量弧形液体低密度影，中线结构居中，双侧颈总动脉及椎动脉起源无异常，双侧颈内外动脉管壁未见增厚及钙化，管腔未见狭窄，双侧颈内动脉水平段局部显影较淡，大脑动脉环周围可见多发侧枝血管影，双侧大脑前、后动脉管壁未见增厚及钙化、管腔未见狭窄。医院诊断的建议：1 左侧丘脑出血治疗后改变，左侧额部硬膜下少量积液， 2 双侧大脑中动脉水平局部显影较淡，周围多发侧枝血管，考虑烟雾病，请结合临床。 后患者家属去湖南湘雅医院咨询医生，看片报告结果：脑室出血已行脑室引流术后与2011.3.11头部复查及2011.3.21行CTA，并与2011.2.16头部CT片对比结果如下： 1 脑室内积液已完全吸收，但有轻度脑积水，为梗阻性，梗阻平面在四脑室出口，为粘连所致， 2 左侧额区硬膜下积液 3 双侧额叶低密度灶为穿刺后遗，脑挫伤后改变。 患者目前最大的问题就是嗜睡，一天可以睡22个小时以上，从拔管后至今情况皆是如此，有时候出现短暂头痛，人显得没有精力，四肢没有障碍，可以扶着行走，说话也可以，吃饭跟平常人一样， 小便有些急，不能憋尿。大便不通畅，靠服泄叶茶促进排便。 嗜睡（特别爱睡觉，眼皮没有力，）是不是脑室出血手术后出现的并发症，一天22小时以上嗜睡，怎么解决患者嗜睡的问题，另外有短暂头痛是不是脑积水造成脑室肿大造成的，现在医院医生考虑给患者做脑室-腹腔分流手术，是不是较好的解决方法？ 非常期待专业您的答疑。特此感谢。

患者：嗜睡（特别爱睡觉，一天睡眠时间超过20个小时，眼皮没有力，你叫醒他 他很快就闭眼瞌睡，）这边的医生说不是嗜睡，是意识淡漠，是丘脑出血一个后遗症，准确吗？

患者：全部上传完毕，现在医生给我们的建议，可以回家休养，也可以做脑分流手术，不做也可以，到目前总共52天，在县医院20天，后转入地区市医院治疗，在市医院里面的一个月里，病人情况还是有所好转，吃饭比正常还好，可以扶着行走，说话也可以，有时候表达错误，就是眼皮子没有力量，爱睡觉。现在要立即做脑分流手术吗？脑分流手术会不会对我爸的身体有所改善，消除脑积水，减轻脑水肿，恢复清醒意识。另外我担心我爸爸手术才53天，身体恢复程度如果再做脑分流手术，会不会承受得了，会不会带来新的手术并发症，甚至还不如现在。

患者：上传我爸2月15号出血的CT片，另外，到了市医院，与3月21日行CTA脑血管造影，有三张片子，我尽快上传。

患者：我爸爸没有高血压病史，手术后也一直是血压正常。转入市医院2011年3月21日行CTA检查， 影像学表现：左侧丘脑可见小低密度影，边缘不清，余脑实质未见明显异常强化，双侧侧脑室及三脑室增大，左侧额部颅板下可见少量弧形液体低密度影，中线结构居中，双侧颈总动脉及椎动脉起源无异常，双侧颈内外动脉管壁未见增厚及钙化，管腔未见狭窄，双侧颈内动脉水平段局部显影较淡，大脑动脉环周围可见多发侧枝血管影，双侧大脑前、后动脉管壁未见增厚及钙化、管腔未见狭窄。 医院诊断的建议：1 左侧丘脑出血治疗后改变，左侧额部硬膜下少量积液， 2 双侧大脑中动脉水平局部显影较淡，周围多发侧枝血管，考虑烟雾病，请结合临床。

患者：后患者家属去湖南湘雅医院咨询医生，看片报告结果：脑室出血已行脑室引流术后与2011.3.11头部复查及2011.3.21行CTA，并与2011.2.16头部CT片对比结果如下： 1 脑室内积液已完全吸收，但有轻度脑积水，为梗阻性，梗阻平面在四脑室出口，为粘连所致， 2 左侧额区硬膜下积液 3 双侧额叶低密度灶为穿刺后遗，脑挫伤后改变。

患者：补充CTA片

患者：继续上传CTA造影

患者：继续CTA造影

患者：现在医生给我们的建议，可以回家休养，也可以做脑分流手术，不做也可以，到目前总共52天，在县医院20天，后转入地区市医院治疗，在市医院里面的一个月里，病人情况还是有所好转，吃饭比正常还好，可以扶着行走，说话也可以，有时候表达错误，就是眼皮子没有力量，爱睡觉。现在要立即做脑分流手术吗？脑分流手术会不会对我爸的身体有所改善，消除脑积水，减轻脑水肿，恢复清醒意识。另外我担心我爸爸手术才53天，身体恢复程度如果再做脑分流手术，会不会承受得了，会不会带来新的手术并发症，甚至还不如现在。

患者：医生给我们的建议，可以回家休养，也可以做脑分流手术，不做也可以， 现在我家人意见不同：我哥哥认为我爸嗜睡（意识淡薄，爱睡觉，白天晚上都睡）就是由于脑积水造成脑室增大，要尽快做脑分流手术，而我更认为丘脑出血破入脑室，加上行双管引流手术（第16天拔管），再加上患者本身身体素质差而引起的意识不好，爱睡等症状，恢复期较长而缓慢，做了可以减轻脑积水，但同时也有会带来新的并发症，我基于病人目前状况再做脑分流手术，脑积水减轻了，但意识淡漠，爱睡的症状还是得不得改变。还会产生新并发症，有可能比不做脑分流还差， 李大夫，你觉得我的理解正确吗？您能否给我个建议，让我说服我哥哥。如果你觉得我哥说的对，那就去做脑分流手术，我就没有异议了。 期待您的答复。