胸椎管狭窄症的诊治

    胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化（ OLF ）有关，其次为胸椎间盘突出、后纵韧带骨化（OPLL ）等。虽然其中只有很小一部分患者产生脊髓压迫的临床症状，但是由于其能够严重影响人们正常生活与工作，致瘫率高，而临床诊断困难，手术治疗风险大，因而必须予以高度重视。 宁夏医科大学总医院骨科施建党

一、 胸椎管狭窄症的临床表现和诊断

    症状和体征：大多数胸椎管狭窄症患者年龄在 40 岁以上；隐匿起病，逐渐加重；早期仅感觉行走一段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走，称之为脊髓源性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。随病情进展，出现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便困难、尿潴留或失禁，性功能障碍等。临床查体可见以脊髓上运动神经元性损害为主的表现 ，即躯干、下肢感觉障碍；下肢肌力减弱，肌张力升高；膝、跟腱反射抗进；病理征阳性等。但当病变位于胸腰段时，则可能表现为以下运动神经元性损害为主的征相，即广泛下肢 肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失，病理征不能引出；或者同时存在有脊髓上下运动神经元性损害的特征，如又有肌张力下降，又有病理征阳性等。

    影像学检查：（ 1 ）胸椎 X 线平片，由于复杂的胸椎结构，仅能发现不到 50% 的 OLF 或 OPLL 病变。但是作为一项基本检查仍能提供许多重要信息。如发现有椎体楔形改变或 Scheuerman n 病，则有可能有椎间盘突出；发现有DISH 、强直性脊柱炎、氟骨症，则可能有 OLF ；如发现 有下颈椎连续性OPLL ，则可能有胸椎 OLF ；等。（ 2 ） MRI 检查，可清楚显示整个胸椎病变及部位、病因、压迫程度、脊髓损害情况，是确诊胸椎管狭窄症最为有效的辅助检查方法。此外，临床上有 10% 以上的胸椎管狭窄症的病例是在行颈椎或腰椎MRI 检查时偶然发现了OLF 或胸椎椎间盘突出。（ 3 ）脊髓造影检查，因其有创性、只能间接反映胸椎病变及脊髓的压迫，在不具备 MRI 设备的医院可以选择此方法。（ 4 ） CT 检查，可以清晰显示骨性椎管及骨化韧 带的结构，对手术治疗提供有效信息，多用于病变局部重点检查。

    诊断流程：第一步，详细询问病史及查体，判定问题来自胸脊髓损害。第二步，在第一步的基础上，首选MRI 检查，必要时加作CT 检查。第三步，分析临床表现与影像学所见有明确对应关系并与主要相关疾病鉴别后即可确定诊断。

二、 胸椎管狭窄症的鉴别诊断：

1. 与脊髓型颈椎病的鉴别：颈椎病可以导致四肢麻木、无力，下肢症状常常重于上肢 。但是当仅有下肢较明显症状，或下肢症状显著重于上肢时，应该考虑有胸椎管狭窄症的可能。约有 40% 的胸椎管狭窄症合并有颈椎病，因此，在确 诊胸椎管狭窄症时也不要忘了除外颈椎疾患。另外，当存在有下颈椎连续性 OPLL 、DISH 病、氟骨症、强直性脊柱炎、 Scheuermann 病，等也要考虑到有胸椎管狭窄的可能。

2. 与腰椎管狭窄症的鉴别：腰椎管狭窄症引发的马尾神经损害的实质即为下运动神经元性损害，但绝大多数在 L3-4 水平以下，腰腿痛症状突出，有明显神经元性间歇跛行。而胸 椎管狭窄位于胸腰段时，下运动神经元性损害更为广泛，常混合存在有部分上运动神经损害 的表现，早期表现为脊髓源性间歇跛行，如合并存在明确根性症状和体征，则两病同时存在 。

3. 与脊髓血管畸形、肿瘤等的鉴别，由于MRI 等影像技术的提高，鉴别已不困难。

三、 胸椎管狭窄症的治疗原则：

1. 非手术治疗：对临床中发现的 OLF 、 OPLL 、胸椎间盘突出确定无脊髓损害者密切观察 ，同时避免搬运重物等可引起胸椎外伤的活动。对有神经损害的各种原因所致的胸椎管狭窄 症，无有效非手术治疗方法，应尽早手术治疗。

2. 手术治疗原则：（ 1 ） OLF 的手术方法： OLF 及椎管后壁切除减压；（ 2 ）胸椎间盘突 出的手术方法：经侧前方椎间盘切除、植骨固定；（ 3 ）OPLL 的治疗原则：短节段 OPLL 经侧前方椎体及 OPLL切除、植骨固定；长节段OPLL 经后方椎板切除减压。