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- 吕良敬主任医师 教授
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医院:
上海交通大学医学院附属仁济医院
科室:
风湿病科
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- 重新认识风湿性疾病分类标准的临床意义
- 作者:吕良敬|发布时间:2011-04-28|浏览量:1076次
重新认识风湿性疾病分类标准的临床意义
风湿性疾病是一类临床表现纷繁复杂的、涉及多个系统和脏器的疾病,往往缺乏特异性的疾病诊断标志物或检测手段的“金标准”,临床上如何准确诊断这类疾病至今仍然给临床医生造成较大的困扰。目前,风湿病临床医生诊断这类疾病仍过分依赖于风湿性疾病的各种分类标准,而分类标准虽然能给临床诊断提供一定帮助,但毕竟并非诊断标准,具有其临床局限性,因此,深入了解风湿性疾病分类标准的发展和临床意义,有利于临床医生正确认识这些标准的临床价值,进而在临床工作不拘泥于形式,在深入理解疾病本质的基础上,更好地早期认识及早期诊断疾病。上海仁济医院风湿病科吕良敬
制定风湿性疾病分类标准的目的
最初设立风湿性疾病分类标准的目的是为将罹患这类疾病的的一群病人从正常人群中区分出来,并将其与患有具有相似临床表现的其它疾病的病人区别开来,在多数情况下,风湿病学家的初衷并不是为了设立分类标准而发展分类标准的,仅仅限于在某一临床研究或流行病学研究的背景下,提出他们研究的病人群体符合的一系列临床标准,而后被广泛引用而逐渐发展为分类标准。因此,多数分类标准建立的主要目的其实并不是为了疾病的诊断,绝大多数的标准在临床实践中作为风湿病的诊断标准尚未接受验证和评价。从发展目的这个角度而言,分类标准用作临床诊断可能是不合适的,分类标准更强调的是疾病临床表现的均一性,而实际上,异质性是大多数风湿性疾病的临床特征。Rao JK 等曾对1990年美国风湿病学会(ACR)制定的系统性血管炎的分类标准的临床应用进行了研究,结果显示分类标准并不适合用于临床诊断,与理想中的诊断标准相差甚远。
分类标准是否适用于临床诊断需进一步接受临床验证,临床诊断通常要求同时具备很高的特异性及很好的敏感性,而流行病学研究的门槛相对较低,其强调更多的是敏感性和特异性的均衡,过高的特异性将导致实际患病率的低估,过高的敏感性则导致实际患病率的高估。也就是说,标准的应用目的很大程度上由验证的门槛所决定。由于风湿性疾病的异质性和临床的复杂性,诊断标准的确立十分困难,这也是分类标准至今仍然是现阶段风湿病临床诊断重要参考手段的原因之一。
分类标准的制定及其局限性
分类标准的内容由不同类型的指标组成,可包括临床症状、体征、实验室检查、影像学表现、遗传因素和病原等。一般说来,大多数风湿性疾病的分类标准的制定基于专家共识。候选的指标变量来源于专家既往的临床检验或文献报道。病人、健康对照、其它具有相似临床表现的疾病患者由专家组认定。专家组通过评价并验证各个变量单独时和联合时在区分疾病与对照的权重,接收运行特征曲线(ROC)、判别分析、Logistic回归近年来被广泛应用于统计分析,最后制定出由数个指标变量组成的分类标准,并确定标准的特异性和敏感性。因此,我们可以发现,在分类标准的制定中,所有步骤都离不开专家共识,专家共识成为“金标准”。
专家共识是主观性的,可能因其具有时代性以及对疾病本质认识的有限性造成偏差。入选的权重的变量一般为出现频率较高的临床表现,这样将导致分类标准倾向于发现临床表现典型的患者,在以炎症为主要表现的疾病如类风湿关节炎(RA)或系统性红斑狼疮(SLE),候选指标变量一般采用疾病活动性指标,因此,分类标准更倾向于发现疾病活动或病情较重的病人,而早期病人、病情轻、稳定期的病人则难以识别。此外,风湿性疾病的临床表现谱还受到种族和地域的影响,如非洲裔的SLE患者病情一般较重,常累及肾脏,盘状红斑狼疮皮损多见,抗Sm抗体、抗RNP抗体阳性率高,而白种人SLE则病情较轻,以皮肤粘膜病变常见,抗磷脂抗体阳性率高。不少分类标准甚至不能清楚地概括疾病的组成和框架,无法反映疾病所有的领域。迄今为止,现有的标准很少曾接受验证效能或提及需要验证。由于分类标准具有上述这些局限性,所以我们应该充分认识到分类标准不等于诊断标准。
分类标准的发展
随着对疾病的病理生理及疾病表型的深入理解,风湿性疾病分类标准需要不断修正。例如,SLE、系统性硬皮病和炎症性肌病等,自身抗体谱和疾病临床表现的更新促使其新分类标准的不断修正。此外,制定分类标准方法学的严密性应该被强调,早期制定标准的方法学存在不少问题,例如,入组的病人数太少,入组的病人以大医院为主病情较重,缺乏对照(特别健康人对照),病人来源于专家组医生自己的病人等等,这些均会造成偏差。目前,ACR已出台了相关方法学上的规定,新制定的分类标准将更为可靠。验证分类标准的病人群体也很重要,应该具有代表性。不同种族,不同地域,疾病早期的病人群体会改变分类标准的敏感性和特异性,因此,一些专家倡导应该设立亚标准。在将来,分类标准还应该增加可靠性分析,构架的有效性分析,内容的有效性分析,指标变量的有效性分析等。
总之,虽然风湿性疾病分类标准制定的主要目的是为了临床研究,但当前阶段,这些分类标准是风湿性疾病诊断的重要辅助工具。由于这些标准包涵了相应疾病最主要的、能与其它疾病区分的临床特征,因此,风湿性疾病分类标准更重要的意义在于可以让更多的其它专业的医生警惕这些疾病。在本期杂志中,特邀国内几位风湿病专家分别对SLE,类风湿关节炎,强直性脊柱炎等疾病的分类标准的更新进行了解析。(2010“诊断理论与实践”)
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