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- 吕良敬主任医师 教授
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医院:
上海交通大学医学院附属仁济医院
科室:
风湿病科
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- 作者:吕良敬|发布时间:2011-10-14|浏览量:445次
现阶段临床常用的TNF-α拮抗剂包括:依那西普(etanercept),益赛普,英夫利西单抗(infliximab),阿达木单抗(adalimumab),戈里木单抗(golimumab),赛妥珠单抗(certolizumab pegol)等。目前在国内用于治疗AS较多的主要有依那西普,益赛普,英夫利西单抗,阿达木单抗四种。
在不良反应方面应强调的是感染和肿瘤。使用TNF-α拮抗剂最常见的感染是上呼吸道感染和尿路感染,略高于其它DMARDs。而最受到关注的是结核易感性的增加,包括新发感染和潜在结核的复发。结核绝大多数发生于治疗开始6个月内,尤其是最初3次用药。结核易感性可能与TNF-α在肉芽肿的形成、酶的释放、炎性细胞的迁移和成熟中的关键作用有关。因此,用药前应详尽地采集病史,并进行PPD试验、胸部X片等检查排除潜伏结核感染的可能,同时在用药过程中尤其最初几个月严密监测,这会显著减少活动性结核的发生。如果出现活动性结核的表现,应停用TNF-α拮抗剂,立即予以抗痨治疗。在TNF-α拮抗剂使用的过程中也可观察到真菌感染和机会性感染,但发生率极低,并不高于其它DMARDs或激素。尽管如此,用药过程中,尤其对高危人群仍应严密监测。一些研究观察到,使用TNF-α拮抗剂治疗的RA患者罹患淋巴瘤(尤其是非何杰金氏淋巴瘤)的风险是其它药物治疗组的2~5倍,但鉴于观察对象主要来源于病情较重、病程较长的RA患者,而这部分患者本身就更易罹患淋巴瘤,因此目前尚无证据表明TNF-α拮抗剂会导致淋巴瘤。但需注意,在一些高危人群使用TNF-α拮抗剂可能增加恶性肿瘤的发生。如在长期大量吸烟的患者、COPD患者,肺癌的发生可能增加。总体说来,TNF-α拮抗剂与恶性肿瘤发生的关系还需长期观察,在使用时应注意随访。在慢性感染如HIV,HBV感染、妊娠或哺乳期使用的临床资料尚少,故不推荐此类患者使用。上海仁济医院风湿病科吕良敬
在动物模型中,TNF缺失或抑制可以导致狼疮样病变的发生,在人类,应用TNF拮抗剂的患者可以出现抗核抗体(ANA)和抗dsDNA抗体,但发生药物性狼疮较为少见,英夫利西单抗治疗的1897例的患者中有4例出现狼疮样病变。另有文献报道4例与应用依那西普相关的药物性狼疮。这些药物性狼疮主要表现为发热、关节炎、浆膜炎、皮肤红斑,多为轻到中度,ANA、抗dsDNA 抗体阳性,停药及短期治疗后上述症状消失。
虽然,TNF对心肌有负性肌力作用,能引起心肌细胞功能紊乱,但TNF拮抗剂应用于心力衰竭的临床研究由于缺乏疗效而停止。最近FDA对接受TNF拮抗剂治疗中出现充血性心力衰竭患者进行分析,结果显示51 例患者中有42 例出现新近发生的心力衰竭,其中一半患者没有已知的心力衰竭的危险因素,所以有心脏病病史的患者使用TNF拮抗剂时应密切监测心脏功能,有心力衰竭病史的患者禁止使用TNF拮抗剂。
使用TNF拮抗剂可出现多种脱髓鞘神经系统病变,包括视神经炎、多发性硬化、脑炎、脊髓炎、吉兰巴雷综合征、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变、横贯性脊髓炎、癫痫发作、脑白质病。停用TNF拮抗剂后几乎所有患者的临床症状得到改善或消失。在多发性硬化、视神经炎或其他脱髓鞘病变的患者使用TNF拮抗剂时应该谨慎或避免使用。
使用TNF拮抗剂还可能出现淋巴瘤和血液系统异常,与普通人群相比,抗TNF 治疗者淋巴瘤的发生率并无增高。少数病例可以出现全血细胞减少和再生障碍性贫血。在治疗过程中应定期检测患者的血细胞计数。
依那西普最常见的不良反应是注射部位反应,但临床症状轻微,多数不需要治疗,也不需要停药。英夫利西单抗引起的输注反应通常发生于输注2h内,多数情况是由于输液速度过快引起,程度轻重不一,见于20%的患者,常见表现为风疹、瘙痒、红斑、头痛、脸红、发热、寒战、恶心、心悸、呼吸困难、减慢输液速度,症状可以缓解,几乎不需要停止治疗,一般也不需要用药预防其发生,但在某些病例,使用对氨基乙酰酚、抗组胺药物、皮质激素和甾体类抗炎药物能预防反应发生。
总之,与使用TNF 拮抗剂相关的常见的不良反应轻微,耐受性好,呈自限性,很少需要停药。严重的潜在危险生命的不良反应少见,选择合适的病例以及采取预防措施可以减少不良反应的发生。(吕良敬 鲍春德 发表于“强直性脊柱炎与脊柱关节病”)
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