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- 吕良敬主任医师 教授
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医院:
上海交通大学医学院附属仁济医院
科室:
风湿病科
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- 如何对RA缓解期进行治疗监测和效果干预
- 作者:吕良敬|发布时间:2012-12-17|浏览量:924次
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍甚至畸形。好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。上海仁济医院风湿病科吕良敬
已经证明,RA的发生和病变进展主要归因于致病性T细胞、B细胞等免疫细胞的异常活化、增殖,以及由此而产生的多种炎性介质、细胞因子和自身抗体等,这些致炎性因子及细胞导致了滑膜炎和血管炎等免疫炎性病变的发生。在临床上,通过使用改变病情的抗风湿药(DMARD)或不同的免疫制剂可使大部分患者的上述病变得到控制,或使病情达到最低活动度。前者即临床完全缓解,无病变进展之忧;后者亦属于最大限度的疾病控制,可长期病情稳定或很少进展。
根据类风湿关节炎的发展阶段和症状,临床上将其分为活动期和缓解期。美国风湿病协会(ACR)对RA缓解期的定义为: 1.晨僵时间低于15分钟。2.无乏力。3.无关节痛(通过询问病史得知)4. 活动时无明显关节疼痛或无关节压痛。5.软组织或腱鞘无肿胀。6.血沉 (魏氏法):女性小于30毫米 / 小时;男性小于20毫米 / 小时。符合上述6条中5条或5项以上,持续时间至少2个月,视为达到临床缓解期,但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热,则不能认为临床缓解。目前最常用的RA疾病活动度常用评估指标有:DAS28和SDAI。DAS28:公式为:DAS28值=[0.56 (TJC28)+0.28 (SJC28)+0.7ln(ESR)]1.08+0.16。需要观察的项目主要有压痛关节个数,肿胀关节个数,血沉;评估范围在0-10,将疾病分为低(DAS28≤3.2)、中(DAS28 3.2-5.1) 、高(DAS28 > 5.1)三个疾病活动级别,评分越高,疾病活动度越高。而当DAS28 ≤2.6时表示疾病缓解。SDAI:是2011年ACR/EULAR推荐评估RA缓解新指标,即simplified disease activity index ,简化疾病活动度指数,是一项即简单又严格的评估指标。公式为:SDAI=TJC+SJC+PGA+MDGA +CRP。观察项目有:压痛关节个数,肿胀关节个数,疾病活动期患者整体评估(VAS 0-10cm),疾病活动期医生整体评估分(VAS 0-10cm), CRP:C反应蛋白(mg/dL);根据评分也将疾病分为低(SDAI 3.3-11)、中(SDAI 11-26) 、高(SDAI > 26)三个疾病活动级别,评分越高,疾病活动度越高。而当SDAI ≤3.3时表示疾病缓解。
达到病情完全缓解的预期目标后,仍需坚持用药一定时间,过早停止治疗可使病情复发,使得后续治疗的的难度大大增高。因此,在患者进入缓解期后进行治疗监测,以及必要的效果干预十分重要。
一方面,RA的治疗药物具有各种各样的毒副反应,如白细胞减少、转氨酶升高、脱发、皮疹、消化道症状等,不同患者对药物的反应存在较大的个体差异,需定期监测相关指标保证用药的安全性。不同的治疗药物产生的毒副反应各异,总体来看,血液系统受累(如白细胞减少等)和肝损害较为常见,因此,需定期查血常规及肝功能,必要时加用升白细胞药物及保肝药物。青霉胺、环孢菌素等药物对肾功能有不同程度的影响,用药患者,尿常规、肾功能也应为常规复查的指标之一,环孢菌素对血压有不同程度的影响,因此也需实时监测血压。此外,对于用羟氯喹和氯喹的患者,每三月检查眼底一次可监测该药可能导致的视网膜损害。另外需要注意的是,不同患者对同一药物副作用的耐受性有很大差异,如胃肠道反应等,因此在监测这些指标的时候应与患者充分沟通,做到个体化用药。
另一方面,对疾病状态如疾病活动度等的实时监测,即病情评估,对于全面了解疾病动态,防止疾病再次活动亦十分重要,同时也为调整治疗方案的提供循证依据。正确评估疾病状态是调整治疗的前提。炎性指标的监测(如血沉、C反应蛋白等),以及国际通用的RA评价体系,包括疾病活动性评分、关节功能状态评分和放射学评分等均对监测病情有较大帮助,在临床实践中可以根据需要和可操作性进行选择,便于及时发现疾病活动,从而调整治疗方案。
综上,实时病情评估和用药监测,主要是药物毒副作用等对于缓解期RA十分重要,而这两者的实施有赖于密切随访,并在每次随访时对病情和药物不良反应进行评估,相应调整治疗方案。在患者未达到和刚达到临床缓解期间应密切随访,参考有效的病情评价体系整治疗方案,使患者尽快达到临床缓解并保持缓解状态。达到病情完全缓解的预期目标后,仍要维持用药。欧洲指南推荐:在达到理想的治疗目标之前,对于高度或中度活动的患者应每月随访,低度活动者可每1~3个月随诊1次,进行治疗方案调整,包括现有药物剂量的调整或更换药物。对于已经达到临床缓解或低活动性的患者,可以每3~6个月进行随访和评估1次。
另外,RA的康复也是缓解期患者应重视的重要方面,主要包括休息、肌力锻炼、关节活动度的训练、预防关节功能不全或残疾等,另外心理治疗和疾病教育也是缓解期RA患者治疗方面应引起足够重视的治疗方法,对于改善患者生存治量,提高治疗依从性均有十分重要的意义。(宋洋 吕良敬 发表于中国全科医学杂志2012)
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