宫颈细胞学异常妇女处理的指南

 

1、 大多数情况下，ASC-H、低度鳞状上皮内病变、HSIL和不典型腺细胞的妇女都应该立即做阴道镜检查。

2、 细胞学结果为ASC的妇女有5%到17%的机会被活检证实为CIN2,3，而CIN2,3与ASC-H的一致性为24%到94%5。但是，ASC妇女发生宫颈浸润癌的风险很小（大约0.1%到0.2%）齐齐哈尔医学院附属第二医院妇产科王晓娟

3、 按特定的间隔重复细胞学检查，立即阴道镜检查，高危型HPV DNA检测，或重复一次细胞学检查再辅助其它的

4、 方法，这些方法在美国对ASC妇女都在广泛的应用。每一种方法都有其优点和缺点。

5、  尽管ASC妇女广泛应用重复细胞学检查的方法，但单次重复检查发现CIN2,3的敏感性是相当低的（0.67-0.85）

6、 对ASC妇女中HPV DNA检测活检证实的CIN2,3 的敏感性是0.83-1.0，比单次重复细胞学检查（传统的或液体为基础的）的敏感性高，所有文献的结果都是一样的。

7、  高危型HPV DNA检测的阴性预测值总的在0.98以上。31%到60%的ASC妇女将发现高危型HPV，但是随年龄增加，此比例下降5,37。还不知道怎样处理证实是高危型HPV DNA阳性但没有宫颈上皮内瘤变的妇女。

8、 而且HPV DNA检测阴性的妇女立即确定不会存在有意义的病损。

ASC-US妇女的推荐处理

1. 重复宫颈细胞学检查、阴道镜或HPV高危型 DNA检测对ASC-US妇女都是可接受的处理方法（分级AI）。当使用以液体为基础的细胞学检测或同时取标本作HPV高危型 DNA检测时，“反射” HPV DNA检测是更佳的选择（AI）。

2. HPV高危型 DNA检测应该用敏感的分子生物学方法，所有HPV DNA检测阳性的妇女都应该作阴道镜（AII）评估

3. ASC-US妇女高危型HPV DNA检测阴性时，可以12个月后再重复细胞学检查来随诊（BII）

4. 高危型HPV DNA检测阳性，但活检没有发现CIN者，可以在6个月和12个月时再重复细胞学检查，若结果仍是ASC-US或更严重，应再次作阴道镜，或12个月时重复高危型HPV DNA检测，对所有高危型HPV DNA检测阳性的妇女应再次作阴道镜（BII）

5. 采纳重复宫颈细胞学检查的方法时，ASC-US妇女应按4到6个月的间隔重复细胞学检查（无论是传统的或是以液体为基础的），直到连续2次“上皮内病变或恶性呈阴性”（AII）。

6. 重复细胞学检查结果仍是ASC-US或更严重时，应该作阴道镜（AII）。连续2次“上皮内病变或恶性呈阴性”后，可以重新进入常规细胞学筛查程序（AII）

7. 若ASC-US妇女直接作阴道镜，推荐作阴道镜但没有发现CIN者应该12个月后重复细胞学检查（BII）

8. 推荐作阴道镜，并且活检证实是CIN 者，应按照2001年宫颈组织学异常妇女处理的指南处理（Wright等，未发表，2001）。 

9. 绝经后妇女。对ASC-US同时有临床或细胞学证据提示萎缩，且没有经阴道应用雌激素应用禁忌的妇女，阴道内雌激素治疗一疗程后约1周重复宫颈细胞学检查是一项可以接受的方案（CIII）。

10. 妊娠妇女。建议对妊娠的ASC-US妇女按非妊娠妇女同样处理（BIII

不典型腺细胞或原位腺癌

AGC分类比ASC或LSIL分类与宫颈肿瘤的相关风险增大38。许多研究发现9%到54%的AGC妇女活检证实为CIN，0%到8%活检证实为AIS，少于1%到9%为浸润癌, 而AGC“倾向于肿瘤”的比例是27%到96%,AIS的细胞学解释是妇女处于很大的危险发生AIS（48%-69%）或浸润性宫颈腺癌（38%）49,50。

AGC和AIS妇女的处理步骤

1． 对所有AGC亚类妇女都推荐阴道镜和宫颈管内膜活检，除了不典型内膜细胞妇女应开始就作内膜活检

2． 35岁以上AGC妇女或35岁以下伴有不能解释的阴道出血的AGC病人应在内膜活检同时作阴道镜（AII）。

3． 对细胞学结果是AIS者，也建议阴道镜加颈管内膜活检。

4． 若最初阴道镜检查没有发现浸润性疾病，推荐AGC“倾向于肿瘤”或颈管AIS者进行诊断性切除术（AII）。AGC或AIS者更好的诊断性切除方法是冷刀锥切（BII）

5． 若初次检查AGC NOS妇女活检证实CIN（任何级别），治疗应按2001年宫颈组织学异常妇女处理的会议指南处理（Wright等，未发表，2001

6． AGC NOS妇女最初未发现肿瘤，推荐随诊，按4-6个月的间隔，直到连续4次结果为“上皮内病变或恶性阴性”，然后可以按常规筛查（BIII）。

低度鳞状上皮内病变

1996年美国LSIL发生率的中位数是1.6%，但实验检查在高危人群中LSIL的比例高达7.7%2,66。细胞学分级是一个相对差的CIN分级的指标，在阴道镜检查时将予确定，大约15%－30%宫颈细胞学LSIL妇女，在随后的宫颈活检中定为CIN2,321,22。  

处理LSIL妇女的步骤

1． 建议所有LSIL妇女做阴道镜，将尽快发现有意义疾病妇女，可以预期将减少失访的危险

2． 阴道镜满意。非妊娠妇女经满意阴道镜检查，确定移行带有病变，做宫颈管内膜活检是可接受的（CII）

3． 阴道镜检查满意，作或没作宫颈管内膜活检，若不能证实CIN，可接受的选择包括（1）在6个月和12个月时重复细胞学检查

LSIL妇女活检证实为CIN应按照2001年宫颈组织学异常治疗指南（Wright等，未发表，2001）处理。   

4． 特殊情况下的LSIL，绝经后妇女经阴道雌激素治疗一疗程后约1周重复宫颈细胞学检查是一项可以接受的方案（CIII

5． 重复细胞学检查结果是“上皮内病变或恶性呈阴性”，应4到6个月重复细胞学检查。若2次细胞学检查都是阴性，病人可以重新按常规细胞学筛查；

6． 若任一次细胞学检查是ASC-US或更严重，病人应推荐作阴道镜（CIII）。

高度鳞状上皮内病变

细胞学诊断HSIL不多，1996年仅占细胞学解释的0.45%2。细胞学诊断HSIL者，70%到75%的机会活检证实CIN2,3，1%到2%的机会发生浸润癌2,58,75。 处理HSIL妇女的步骤

1． 细胞学结果HSIL者发生CIN2,3或浸润癌的危险很大，因此一直认为阴道镜结合宫颈管内膜的评估是处理这些病人的最好方法31

2． 很多阴道镜学家认为对HSIL孕妇应特殊对待。孕期禁止宫颈内膜活检。

3． 已证明非孕期HSIL妇女立即作移行带LEEP手术是安全、有效、经济的，尤其是有经验的专家操作

4． 。阴道镜满意。若HSIL妇女经满意的阴道镜后，没有疾病或活检证实为CIN1，建议可能时复核细胞学、阴道镜和组织学结果（BIII）。若复核后诊断改变，则按照新的结果依指南处理

5． 细胞学结果仍是HSIL，或不可能复核，非孕病人更好的建议是诊断性切除手术（BII）。

6． 阴道镜不满意。若HSIL妇女阴道镜检查不满意，没有发现疾病，当可能时应复核细胞学、阴道镜和组织学结果（BIII）。若复核后诊断改变，则按照新的结果依指南处理。

7． 若细胞学结果仍是HSIL，或不可能复核，活检证实是CIN1，非孕病人更好的建议是诊断性切除手术

8． 准备作诊断切除手术，可以不作宫颈内膜活检。HSIL妇女阴道镜提示高度病变时，用诊断性切除手术作最初的评价，也是可接受的选择（

9． ）。试图重复细胞学检查或HPV检测都是不可以的（EII）。HSIL妇女活检证实CIN应按照2001年宫颈组织学异常治疗指南（Wright等，未发表，2001）处理。  

10． 孕妇。HSIL孕妇更好的选择是由对妊娠阴道镜改变有经验的大夫作阴道镜（BIII）。怀疑高度病变或癌的位置作活检是可以接受的（BIII

11． 孕妇不可以作宫颈管内膜活检（EII）。

12． 于随妊娠进展，阴道镜可能由不满意变为满意，因此对阴道镜不满意妇女推荐6到12周后重复阴道镜（BIII）。

13． 没有浸润癌时，推荐另外的阴道镜和细胞学检查，只在病变外观恶化或细胞学提示浸润癌时推荐活检

14． 除非浸润癌，否则不用治疗（EII）。只在怀疑浸润癌时才建议诊断性切除（BII）

15． 产后6周后建议重复细胞学和阴道镜检查（CIII）。

生育阶段的年轻妇女。年轻妇女细胞学证实HSIL，但活检未能发现CIN2,3，若阴道镜结果满意，宫颈内膜活检阴性，病人可以接受隐匿疾病的风险，可以1年内按4到6个月的间隔复查阴道镜和细胞学。若疾病进展为阴道镜下高度病变，或细胞学结果仍是HSIL，建议作诊断性切除（BIII）。