- 剪口结扎结合PPH术治疗混合痔的有效性研究进展
- 作者:何永恒|发布时间:2009-10-13|浏览量:1667次
剪口结扎结合PPH术治疗混合痔的有效性研究进展
[提要]将剪口结扎术与PPH术从理论基础与临床进行文献研究,证明剪口结扎结合PPH术是符合痔的现代治疗原则和治疗目的的一种更加有效的混合痔手术治疗方式。
[关键词] PPH术 剪口结扎术 混合痔 有效性 研究进展 湖南中医药大学第二附属医院肛肠科何永恒
痔是一种常见病、多发病,在各类肛肠病中占87.25%[1],我院治疗痔病在临床实践中积累了丰富的经验,现就剪口结扎结合PPH术治疗混合痔的有效性综述如下。
一、剪口结扎术的有效性研究现状
剪口结扎术是全国著名教授贺执茂教授根据中医传统的结扎疗法对外剥内扎术进行改良、创新研发的手术方式,20世纪7O年代以来,我院采用剪口结扎法治疗混合痔万余例[2]。
1.1 基础理论研究进展
中医传统的结扎疗法是在内痔基底部用丝线结扎或套扎,使内痔萎缩脱落而痊愈。其优点是比西医手术切除法要简单,患者痛苦小一些。不足之处是不能治疗外痔。
从18世纪开始,大约从Morgagin时代起,解剖学的发现给痔赋予现代概念,痔就被认为是肛管粘膜下的曲张静脉,并且提出了各种各样的解释[3],发展成痔的静脉曲张学说认为:痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团[4,5].1937年由Milligan等在此基础上首创外剥内扎术(Millian-Morgan术),发展至今有多种改良术式。剪口结扎术是Millian-Morgan 术的一种改良术,也是建立在传统的痔静脉曲张学说基础上的一种术式。这种手术对于有孤立脱垂痔核的内痔效果较好,需在痔块基底部两侧皮肤上作V字形切口,齿状线以上黏膜需用可吸收线缝合,齿状线以下部分不予缝合,待其自行愈合,恢复时间较长,需4~5 周,术后疼痛较明显。本手术的缺点是一次最多只能处理3 个痔块,在切除的创面之间需要保留一定的黏膜桥,否则手术后容易引起肛门狭窄,手术创面愈合慢,一般需要4周左右的时间[6,7]。
1.2 临床实践研究进展
王怀军[8]在传统痔结扎疗法采用交叠缝合,防止组织结扎不全、术后出血的危险,并且痔核切除齿线以下引流通畅水肿减轻,取得了满意效果。
姚箐[9]以剪口结扎术治疗混合痔I85例,不仅近期疗效满意,而且复发率低。
景湘川[10]采用剪口结扎注射加侧切术治疗环状嵌顿混合痔最大限度地保留黏膜桥及皮桥以及肛管上皮,并通过括约肌侧切,解除内括约肌的痉挛状态,预防创面水肿及减轻疼痛。同时在痔核之间正常黏膜处注射适量消痔灵,使局部产生粘连,防止黏膜外翻,增强了远期疗效。
李帅军,熊之焰,贺执茂,李春眉,荣新奇,李正兴为评估剪口结扎术治疗混合痔的安全性与优越性,对120例混合痔患者予以剪口结扎术与外切内扎术进行疗效比较,显示剪口结扎术具有手术时间缩短,术中出血少,术后瘢痕程度低,可更好的保持肛门的形态功能[11]。
二、PPH术的有效性研究现状
2.1 基础理论研究进展
自20世纪70年代起,痔本质的研究获得突破性进展[12]。1975年Thomson首次提出“ 痔是人人皆有的正常解剖结构。”即肛垫学说,奠定了痔的现代概念基础,指出肛垫具有特殊的黏膜上皮、丰富的动静脉吻合和大量Treitz肌纤维。1994年Lorder进一步提出肛垫下移学说,认为内痔是肛垫病理性肥大或移位。针对这一新的理论和学说,1998年意大利学者Longo提出吻合器痔上黏膜环状切除术(procedure for prolapseand hemorrhoids,PPH)。手术的实质是通过特制的吻合器,在严重脱垂的痔的上方环形切除一定宽度的直肠下端黏膜和黏膜下层组织,同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的肛垫或内痔被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。由于手术同时切断位于黏膜下层,供给痔的直肠上动脉和直肠中动脉分支。使术后痔的血供减少,痔核在术后2周左右逐渐萎缩[13]。该手术以其术后疼痛轻、手术操作简单、不发生肛门失禁等优点而广泛开展,基于痔的现代概念,PPH的主要目的是悬吊脱垂的肛垫和阻断血流[14]。国内姚礼庆等于2000年7月开始应用此技术 ,由于疗效理想在国内迅速得到推广。
2.2 临床实践研究进展
PPH手术的近期疗效显示术后病人肛门疼痛明显减轻,甚至一部分病人出现完全无疼痛,住院时间缩短。国内临床研究表明:PPH与milligan-morgan术治疗Ⅲ~ Ⅳ度痔,两组在症状改善满意率上分别为89%和81%,在疼痛指数,注射止痛药次数,住院时间,恢复工作时间等方面,PPH组明显优于对照(P
肖树榜[17] 等观察165例PPH术治疗混合痔,结果显示手术时间为11~23 min,平均15.37min,术后3-5天出院。随访1-20个月(平均11个月),所有病人临床症状消失,肛查见肛缘痔核消失,肛门镜检见内痔核全部消失。
谭红,郑金坚[18]两组患者均痊愈,但平均住院时间、平均恢复工作时间、平均疗程及其术后疼痛、术后出血、术后水肿等方面,吻合器痔上黏膜环切术(PPH术)明显优于混和痔外剥内扎术组。
姚礼庆等[19]2000年7月至2003年7月共施行352例PPH手术,对其中的3l3例患者平均(27.03±7.4)个月的随访结果显示,仅14例患者(4.5%)术后仍有少量出血,但较术前明显好转,且可通过药物治疗缓解,其余的术前症状,如疼痛、脱垂等则完全治愈;仅2例患者因合并有直肠黏膜脱垂,在术后1个月行第2次PPH术,无其他复发病例。
胡明,雷建,郑文博,黄炯强[20]等研究表明,大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩肛管内,但脱垂严重的患者,吻合后当时仍可有部分的内痔、黏膜及皮赘保留在肛管外,术后第2天~2周可完全回缩至肛管内。
三、剪口结扎结合PPH术的研究现状
3.1 基础理论研究进展
痔的现代概念认为:痔即肛垫或称解剖学痔是肛管的正常解剖结构[21]。因此,痔的治疗目的不是消除痔体本身,而是减轻或消除其症状,手术的治疗目的是消除症状,保护可保留的正常组织,而非根治术[12]。PPH术的适应症根据2006年7月制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[22]为:环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔。而在临床上,痔的脱垂并不是都呈环状脱垂,大部分痔脱垂是不均匀的,如果单纯使用PPH术不能完全使肛垫复位,而对这些病理性肛垫不予处理是不合理的。因此,我们治疗混合痔时,在PPH术把肛垫尽可能复位的基础上施用剪口结扎术,对不能回复的病理性肛垫进行处理,这样就既有效的保护了正常组织,又有效的消除了症状。
3.2 临床实践研究进展
因为其适应症的狭窄,在临床实践中很多的患者都要求采用这种痛苦少,时间短的手术方式,所以临床上许多的医生改良PPH术对痔进行治疗,拓宽了PPH术的手术适应症,并取得了很好的疗效。
刘珂斌[23]对8O例环状混合痔先行痔核部分切除术,再行标准的PPH 手术。结果:术后肛门平整无水肿,排便后未见痔核脱出及肛门异物感,无肛管缩小和肛门狭窄。结论:结果表明环状混合痔可采取PPH加痔核部分切除术,疗效满意,切实可行。
王晓鹏[24],金淳民,吴仲德等将PPH加外痔切除术治疗的35例Ⅲ、Ⅳ度混合痔与同期单纯PPH 治疗的35例作比较研究。结果显示,两组在手术时间、术后并发症、术后住院时间方面没有显著性统计学差异。结果表明,PPH加外痔切除术可拓展单纯PPH 手术适应症范围,提高病人满意度[25]。
四、问题与展望
剪口结扎术操作简单,对于痔的治疗根治效果好。缺点是一次最多只能切除3个痔块,在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的黏膜桥,否则手术后容易引起肛门狭窄。另外,术后常伴有肛门部明显水肿,疼痛明显并且时间长;创面愈合慢,一般需要4周左右的时间;如果切除的组织过多,术后可伴有一定程度的肛管狭窄。PPH术由于痛苦少,时间短等优点,自2000年引进国内后,在国内迅速蓬勃发展,但是因为其适应症狭窄,使得许多的病人无法使用PPH术进行治疗,处于疾病的痛苦和徘徊之中。因此,我院研发了剪口结扎结合PPH术治疗痔病,不仅拓展的PPH术的适应症,而且也有利于剪口结扎术的施展,由于外痔的切口减轻,基本上不会有肛门狭窄发生,更加适用于临床需求,经过不断的临床实践与完善,将二者的优点有机结合起来,既保护肛垫正常组织,又将症状有效消除,证明剪口结扎结合PPH术是治疗混合痔的一种符合痔手术发展的更加有效的手术方式。
参考文献
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