- 内窥镜下脑脊液鼻漏的治疗
- 作者:刘锋|发布时间:2010-04-14|浏览量:1233次
上海长海医院耳鼻咽喉-头颈外科
刘 锋
脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)鼻漏是鼻颅底外科中常见的疾病之一。其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症,从而危及患者生命。如何安全有效地治疗CSF鼻漏,一直是神经外科和耳鼻咽喉-头颈外科医生所探索的课题。随着鼻窦内窥镜技术的发展与普及,越来越多的病例选择由耳鼻咽喉科来处理此类问题,把以前很复杂的手术变为简单化、微创化,而且手术的成功率提高了。上海长海医院耳鼻喉科刘锋
一.CSF鼻漏的分类
CSF鼻漏一般分为外伤性CSF鼻漏和自发性CSF鼻漏。医源性CSF鼻漏属于外伤性CSF鼻漏。CSF鼻漏中90%为外伤性,占全部头部外伤并发症的2%。30-50岁的男性最常见。自发性CSF鼻漏分为常压和高压行鼻漏。女性多于男性,40岁最常见。
二.诊断
(一)病史和体征
详细了解和询问病史,包括鼻漏的部位、体征及鼻漏增加的方式、外伤史、脑膜炎史、视力改变、失嗅等。反复发作的脑膜炎、尽管无CSF鼻漏,也应考虑有硬脑膜破损。颅腔积气可提示脑膜有缺损。
(二)检查
1.鼻溢液性质的确定:
(1)纱布法:溢液滴在纱布上,中央为血色斑点。周围形成透明的“晕”,通常考虑为脑脊液。
(2)实验室检查:糖定量可准确判定脑脊液,b2转铁蛋白的检测。b2转铁蛋白是脑脊液中的特异蛋白质。
2.脑脊液鼻漏的定位:
(1)鞘内注射示踪剂:荧光素钠,CT脑池造影(欧乃派克、放射性核素、泛影葡胺等)
(2)MR:该检查可有效和精确的显示CSF鼻漏,无侵袭性,在T2加权像可显示脑脊液漏出的部位。
(3)鼻内镜检查:检查中可压颈使颅内压升高,以帮助判定脑脊液漏的来源。
三. CSF鼻漏的治疗
CSF鼻漏的治疗包括:保守治疗,CSF分流及手术修补。一些学者认为CSF分流的方法的远期疗效差,有诱发感染和气脑的危险;目前很少单独使用,但可将其作为辅助治疗手段之一。手术修补分为:开颅手术修补、鼻外入路、显微镜下鼻内入路和鼻内镜下修补。本文主要讲鼻内镜下如何修补脑脊液鼻漏。
(一)保守治疗:除非手术中并发CSF漏应即予以修补外,一般情况下CSF鼻漏的病人均应先保守治疗,尤其是外伤性者。Duckert认为外伤CSF鼻漏26%可保守自愈。保守治疗也应该贯彻于CSF鼻漏治疗的始终。所谓保守治疗即指患者取半卧位,避免用力擤鼻涕,打喷嚏和其它增加腹压的动作,给予抗生素,禁用激素;酌情使用甘露醇降颅压;或反复腰穿降颅压等措施。如何掌握保守治疗的疗程,或者说选择手术修补的时机是临床医师最关心的问题。有文献认为外伤后的CSF鼻漏保守治疗6周无好转,X线示气脑扩大或脑膜炎持续存在的病例应手术修补。也有学者认为CSF鼻漏持续10天以上,继发颅内感染的机会增加,因此,CSF鼻漏持续时间超过2周而无自愈倾向,或反复漏液者,应考虑手术修补。我们认为保守治疗的疗程,应根据具体病情来定,一般2周至4周,若此期间漏液量无减少迹象或反而增加,或伴反复颅内感染,颅内积气无减少者应尽快手术修补。个别病例可因其它原因保守治疗6~8周。而自发性CSF鼻漏应尽早手术。
(二).鼻内镜下手术修补术:自1981年Wigand 首创经鼻内镜修补脑脊液鼻漏以来,经鼻内镜颅底修补的适应证已经从颅底外伤、医源性损伤逐渐扩大到涉及鼻颅底占位性病变切除后颅底缺损的修补。在外科治疗CSF鼻漏中显示出其极大的优势,并取得好的疗效。该项技术的优点为:①无论是术前检查,还是术中判断漏口的部位较准确。② 术野暴露满意,清晰;自鼻额管开口至蝶窦范围几乎无盲区。③ 创伤小,不损伤脑组织。患者恢复快,住院时间短。④ 大部分病例可保留中鼻甲,对鼻功能影响小。⑤可同时处理鼻、鼻窦疾病。其不足之处: 额窦暴露受限;单手操作;对鼻内镜应用技术要求高。总之,鼻内镜下修补术适合于所有类型的CSF鼻漏,但CSF鼻漏如并有颅内病变,则需神经外科协助处理,或需开颅手术;如果CSF鼻漏发生在额窦内板而鼻内镜不能完整暴露的区域,则需鼻外入路修补。
由于鼻腔鼻窦和颅底的特殊解剖关系,使经鼻内镜颅底手术具有其他方式所没有的优势。经鼻内镜颅底缺损修补术的可控范围是鼻腔顶壁(筛板)、筛窦顶壁和蝶窦顶壁(即鞍底)及两侧壁,因此上述颅底缺损完全可以经鼻内镜手术完成修补。与颅外、鼻外径路相比,经鼻内镜颅底缺损修补术有成熟和先进的内镜鼻窦手术技术及设备支撑,通过变换和移动内镜的角度,可全方位观察除额窦内板外的其他鼻颅底部位的缺损并进行操作,具有创伤小、并发症少、风险低、恢复快的特点。鼻颅底缺损多数发生在筛蝶窦,是采用经鼻内镜手术方式的最理想部位。Kerr等 提倡采取“嵌塞”的方法修补,认为此法可用于缺损>1.0 cm、或伴有脑膜脑膨出、或伴有颅内高压者。有学者认为脑脊液压力可使修补物与颅内侧骨面贴合,使修补牢固。在颅骨外侧面,将肌肉和筋膜逐层覆盖在缺损处之上的方法是铺盖法,适用于缝隙状缺损(如线状骨折)或缺损<1.0 cm者 。最外层筋膜覆盖在颅底外侧面。若缺损呈缝隙状,则将缝隙作适当扩大,以利嵌塞。嵌塞之前清除缺损处死骨和肉芽,或彻底切除缺损处的占位性病变直至新鲜骨质暴露,制作至少2 mm宽的颅底内外侧的新鲜创面,是修补成功的关键。
缺损较大时,用剪裁成大小和形态合适的鼻中隔软骨片、中鼻甲骨片或钛网板嵌顿在缺损缘内以增强支撑力。钛网板可包裹、也可裸露。修补过程中快速滴入25% 甘露醇200 ml使颅内压暂时降低,便于肌肉浆等修补物嵌塞。颅底外侧面覆盖的筋膜要大于缺损面积。
修补方法:1.准确判定漏口部位,2.制造新鲜创面,如漏口来自筛窦,需彻底清除筛房,及周边的黏膜,暴露漏口周边的骨质,其范围超过漏口约2-3mm。3.取颞肌及筋膜。4.将剪碎的肌肉填入漏口内,再将大小合适筋膜塞入骨板内、筋膜平铺在骨板外。5.生物胶封闭漏口。6.将浸有抗生素的明胶海绵覆在筋膜表面,在明胶海绵的表面紧压碘仿纱条。
四、修补材料
修补的自身材料大体上可分为二大类,一是带蒂的:如带蒂的颞肌瓣,颞肌筋膜瓣,帽状键膜这三种材料多应用于开颅术中的修补,带蒂鼻中隔粘膜瓣或中鼻甲粘膜瓣等;二是游离的组织,如肌肉浆、阔筋膜、鼻粘膜、脂肪和骨片等;另外尚有生物材料如医用胶(包括液状的和块状的)。?镜下手术以应用肌肉浆加阔筋膜、生物胶为主。Hegazy HM(2000)的Meta分析认为应用带蒂的组织瓣与游离的组织的结果比较并无区别,而应用游离组织者近年来占绝大多数(91%)。至于修补材料置于漏口的颅内侧还是颅底侧,Hegazy HM认为这并不影响治愈结果,而且置于颅底侧易影响嗅觉,目前仅12%的病例置于颅内侧。漏口小放外侧,漏口大需要放内侧,夹层法最好。
五、术后处理
术后病人均取半卧位,低盐饮食,酌情使用缓泻剂;避免打喷嚏或增加腹压。鼻腔填塞物碘纺于7~10天拔出,保持鼻腔清洁;常规使用甘露醇连续降颅内压约7天,全身使用易透血-脑屏障的抗生素。
六、再次手术
Hegazy HM报道的289例CSF鼻漏经鼻内镜修补术,第一次成功率为90%,第二次占52%,最后97%的治愈率。分析再次手术的原因有如下:① 术后并发脑膜炎,影响伤口的愈合。② 首次手术未能充分暴露漏口。③ 漏口不止一个,被遗漏。④ 不排除术中颅内压过高;修补材料不均匀,或与漏口不密实;或术后措施不当等因素。
综上所述,鼻内镜下CSF鼻漏修补术是外科治疗CSF鼻漏的首选术式,根据病情的需要,医院的条件和手术医生的经验,其它修复方法可以适当选择。