- 鼻内镜在行急诊引起视力下降的蝶窦囊肿手术中的应用
- 作者:刘锋|发布时间:2010-04-14|浏览量:1864次
第二军医大学附属长海医院耳鼻咽喉科
刘锋 周水淼 张速勤 温武 郑宏良 沈小华
=摘要>目的:提高蝶窦囊肿诊治的认识,特别是伴有视力障碍者。方法:回顾性分析4例伴有视力下降的蝶窦囊肿的诊断过程。在鼻内窥镜下行急诊蝶窦囊肿开放引流术进行治疗。结果:头痛术后基本消失,视力有不同程度的提高。结论:鼻内窥镜下蝶窦囊肿开放引流术是治疗蝶窦囊肿的最佳方法,蝶窦囊肿致视力下降者应尽早手术。上海长海医院耳鼻喉科刘锋
=关键词>蝶窦;囊肿;鼻内窥镜;视力下降;急诊
蝶窦囊肿发病率较低,国外文献报道蝶窦囊肿占鼻窦囊肿的1%,占蝶窦病变的15~29%。由于蝶窦位置深在,其早期病变局限于蝶窦内,常无症状或症状不典型,因此临床上蝶窦囊肿易被忽视和漏诊(1)。以视力或眼部症状为主症的蝶窦囊肿,容易被误诊为眼部或神经科疾病而延误诊治,导致术后视力难以恢复。耳鼻咽喉科医生应提高对此病的认识,一旦确诊,应急诊手术以挽救病人的视力。
1. 资料与方法
1.1临床资料 从1995年3月到2002年12月,共收治蝶窦囊肿病人13例,其中有4例出现视力下降,这4例中有2例同时伴有复视、和单侧上睑下垂。4例病人中,男3例,女1例;年龄15~58岁,平均39.3岁。病史1周~5月,平均2.4月。所有病人中均有头痛病史,1例有慢性鼻窦炎病史。CT或MRI检查显示蝶窦均有占位,其中3例蝶窦周围骨壁有破坏迹象,2例可以判断病变的侧别。2例病人由本科门诊收入,2例分别误诊为颅内动脉瘤和视神经炎、垂体瘤,由神经外科转入。
1.2典型病例
例1 男,54岁。因头痛、左视力下降、复视伴左上睑下垂4月,在当地医院疑为颅内动脉瘤、给以对症治疗无效,转我院神经外科。住院期间行颅脑CT检查,示左蝶窦囊肿。后转入我科,行急诊局麻下经鼻腔鼻内窥镜蝶窦囊肿开窗引流术,术后症状明显改善。
例2 男,15岁。因头痛、呕吐伴双眼视力下降1周,在当地医院急诊就诊,考虑“视神经炎”给予对症处理,头痛无好转,双眼视力进行性恶化,头颅CT示鞍区占位,以“垂体瘤”欲行手术治疗转入我院。7天后,经我科会诊后以蝶窦囊肿在急诊局麻下、经鼻腔鼻内窥镜蝶窦囊肿开窗引流术,术后病人症状缓解,头痛消失,视力有所提高。
1.3 手术方法 所有手术均在局麻下进行。用00、300鼻窦内窥镜和吸引器沿着鼻道寻找蝶窦自然开口,如暴露困难,术中可外移或切除部分中鼻甲,在上鼻甲后端附近、后鼻孔上缘1.0~1.5cm处用激光或直接咬开蝶窦前骨壁,细针穿刺抽出囊液后,切开囊壁,清理囊内容,扩大蝶窦前壁至1.5×1.2cm。如蝶窦上壁骨质有破坏,或蝶窦囊肿内压力很大,可以先开一小口减压,次日再行蝶窦开口扩大引流术。术中注意点:¹寻找蝶窦开口时,尽量保持术野的清晰;º除了处理蝶窦前壁,其余各壁可不必处理,特别是上、外壁。该手术的目的不是切除整个囊肿,特别是影像学提示有骨壁破坏者,而是建立一个不要封闭、能持续引流的通道。
2 结果
4例患者术中顺利,术后无并发症发生。头痛术后均逐步消失,视力和眼部症状都有不同程度的改善。如例1左眼视力由术前光感恢复到术后0.1,复视消失、左上睑下垂由术前睑裂3mm转变为6个月后的8mm。例2术前右眼失明、左眼眼前指数1m,术后5天右眼仍失明,但左眼视力恢复到0.2。随访半年以上,蝶窦前壁开口通畅,无粘、脓性分泌物,术前的症状无复发。
3 讨论
蝶窦位置深在,与脑垂体、海绵窦、眶尖、视神经等重要结构相毗邻,当蝶窦囊肿逐步增大后,依侵犯的范围可出现头痛、视力改变和其他颅神经受累症状(2)。由于其早期病变局限于蝶窦内,常无症状或症状不典型,因此临床上蝶窦囊肿最易被忽视或漏诊。头痛常常看神经内科,视力下降或眼部其他症状看眼科,即使蝶窦囊肿增大到引起剧烈头痛、视力急剧恶化之机,由于患者缺乏鼻部症状,很多医生和病人仍未想到是该病引起。往往做了头颅CT或MRI后,方真相大白,由于诊治迁延,对视力所造成的危害,已难以完全恢复。例1、例2中就有这样的教训。
蝶窦囊肿临床表现为非特异性,体检又不易发现,所以诊断此病主要依赖影像学检查,特别是CT和MRI的应用。诊断的关键是接诊医生要想到该病,而不要受定向思维的束缚延误最佳的治疗时机。蝶窦囊肿在CT和MRI上一般表现为窦腔呈膨胀性扩大,边缘光滑,病变内密度较为均一,如有骨质破坏,也能清楚的表现。
蝶窦囊肿一旦诊断明确,应尽早进行手术治疗,如有视力问题,则应行急诊减压、引流手术,手术进行的越早、预后越好。因为视神经相当脆弱,对压力非常敏感,最好在没有出现视力障碍前治疗,一般出现视力问题后,完全恢复视力的可能性甚少,故应引起所有诊治此病的医生极大重视。急诊手术不要拖延。该手术的治疗原则是,通过手术开放囊腔,在囊肿和鼻腔之间建立一宽畅的通道,防止囊肿的复发。一旦复发,应再次手术。
蝶窦囊肿手术在未使用鼻内窥镜前,有经鼻腔进路、鼻内、外筛窦进路,鼻中隔进路及经腭进路等多种方式,但术中出血多、暴露困难、破坏性大、易发生并发症。而在鼻内窥镜下经鼻腔开放蝶窦,由于此方法手术距离短、创伤小、出血少、术野清晰、比较安全,加之大多可在局麻下完成手术,所以对蝶窦囊肿的手术,内窥镜方法在临床上已取代其他的方法。因为鼻内窥镜下开放蝶窦是一简单、有效、安全的方法,所以对引起视力障碍的蝶窦囊肿患者更应采取急诊的方法,任何拖延对病人都是不利的。
参考文献
1.王杰,戴春富,刘思良,等.蝶窦囊肿诊治47例分析.临床耳鼻咽喉科杂志,2000;14(9):411~412
2.古庆家,秦学玲,梁传余.18例孤立性蝶窦囊肿的诊断和治疗.临床耳鼻咽喉科杂志,2003;17(5):316~317
图1A膨胀性蝶窦囊肿
(蝶窦囊肿在MRI上表现为窦腔呈膨胀性扩大,
边缘光滑,病变内密度较为均一。)
图1B伴有骨质破坏的蝶窦囊肿
(蝶窦囊肿在CT上表现为窦腔呈膨胀性扩大,有骨质破坏。)