手足多汗症的胸腔镜手术治疗及改进

 

于修义  方正  朱守才

福建省厦门市第一医院胸外科（361000）

 

摘要

目的 探索改进电视胸腔镜交感神经链切断术治疗手足多汗症的方法。资料与方法：2003年1月至2007年11月，经电视胸腔镜交感神经链切断术治疗手足多汗症患者30例，男性患者11例，女性患者19例。平均年龄31.4岁（18～37岁）。30例患者均有双手双脚多汗，6例患者合并头面部多汗。麻醉方法：手术采用双腔气管插管，全身麻醉。手术体位：14例患者采用侧卧位，术中翻身行对侧手术，6例患者采用半坐仰卧位，10例患者采用伏卧位。手术改进：前14例患者每侧胸腔2个小切口，后16例患者每侧胸腔仅有1个小切口。交感链切断位置：全组患者做T₃水平切断。结果：全组患者术后手部多汗症状均完全缓解，有效率100%，足部多汗症状均缓解26例，有效率86.7%。平均随访8.4个月（4～24），无多汗复发病例。17例（56.7%）出现不同程度的代偿性多汗，均可耐受。无Horner’s综合症等其他并发症。病人对手术效果均表示满意。结论：交感神经链切断手术是手足多汗症安全有效的治疗手段，手术改进后，创伤减小。厦门大学附属第一医院胸外科于修义

 

关键词

手足多汗症  交感神经链切断术  电视胸腔镜  改进

 

电视胸腔镜治疗手足多汗症已经是一项成熟的手术方法，有创伤小、安全可靠、痛苦小、治疗效果好的特点。自2003年1月至2007年11月，我们在运用这一手术方法治疗手足多汗症的同时，尝试对手术方法进行了改进，取得了满意的初步结果，报告如下：

1 临床资料：

本组共30例患者，男性11例，女性19例。年龄18～37岁（平均31.4岁）。30例均有手足多汗，以手汗多为主。患者表现为平时手足多汗、潮湿，在情绪紧张或天气炎热的时候，手掌会有明显的汗珠形成，重者则可见汗水滴落。所有患者均认为这种多汗的问题严重影响了个人情绪、日常工作和正常生活，并主动求治且愿意接受手术。术前常规进行病史询问并在必要时做相关检查以除外甲亢、神经焦虑症等疾病引起的继发性多汗或神经官能症。

2 手术方法：

全身麻醉，双腔气管插管，前14例病人采取侧卧位，一侧手术结束后再翻身行另外一侧手术。后6例患者采用半坐仰卧位，最后10例患者采用伏卧位。前14例患者胸腔镜探查切口取腋后线7肋间，操作切口取腋中线3肋间或2肋间，每侧胸腔2个小切口，其中的腋后线7肋间切口既作为电视胸腔镜的观察口，又可以作为胸腔闭式引流的切口。应用自制的电凝钩（长约25cm）经过操作孔电凝切断T₃水平胸交感神经链。手术结束后先缝合操作切口，腋后线7肋间切口留置闭式引流管。手术方法改进后，后16例患者每侧胸腔仅有1个小切口，位于腋后线6或7肋间。胸腔镜通过trocar后，拔去trocar，紧贴着胸腔镜的镜身，伸入自制的电凝钩电凝切断T₃水平胸交感神经链。手术结束后于胸腔镜直视下膨肺，待肺复张良好后退镜，留置临时胸引管并接水封杯，继续膨肺直到排尽胸腔残余积气后迅速拔除胸引管并缝合切口。一侧手术结束后再以同样方法完成对侧手术。

3 结果：

30例患者共60侧手术均顺利完成，无一例出现术中并发症，无死亡病例。平均一侧手术时间为10min左右，术中出血量极少。前14例患者平均术后住院时间4.5天，后16例患者均于术后3天内出院。全组患者无horner’s症、心律失常、感染、胸腔积液等并发症发生。全组患者术后均不再有手足多汗，完全缓解率100%（20/20）。所有病人随访至今，平均随访8.4个月（4～24），无一例出现症状复发。17例（56.7%）出现身体其它部位不同程度的代偿性多汗，其中一例主诉胸背部代偿性多汗严重，不能忍受。无手足干皴，所有病人对手术治疗手足多汗的效果表示满意。

4 讨论：

4.1 电视胸腔镜手术治疗多汗症手术适应证

1994年，Kao MC^{[1] （2）}等报道应用交感神经链切除手术治疗手汗症。这是关于交感链手术用于头面多汗症的最早报道。近年来，在国外以及国内各地均有应用交感神经链切除手术治疗手汗症的报道。^{（1-3,9,10）}。多数作者认为电视胸腔镜手术治疗手汗症的手术适应症，目前还没有统一的标准，多数是以患者的主诉症状为诊断治疗的依据。王俊等认为只要病人认为出汗烦多的情况严重影响了他们的正常生活，常常为此苦恼并且主动求治，相关检查除外了由一些基础病引起的继发多汗和神经官能症，即可诊断多汗症并且能够成为手术的适应证。

4.2 手术方法的改进

4.2.1手术体位的改进  我们在临床手术中逐渐摸索改进手术方法。前14例采用前14例病人采取侧卧位，一侧手术结束后再翻身行另外一侧手术。优点是手术视野暴露清晰，缺点是术中需要翻身，重新消毒和铺手术巾。延长了手术时间。后6例患者采用半坐仰卧位。优点是不再需要术中翻身，缺点是手术视野暴露不如侧卧位清晰。最后10例患者采用伏卧位。伏卧位的特点是一方面不需要术中翻身，免去了重新消毒、铺单的麻烦，节约了时间。另一方面，伏卧位的手术视野暴露清晰，操作容易方便。

4.2.2手术切口的改进  手术体位的改进，使得手术视野暴露清晰，特别是伏卧位后，双腔管单肺通气后，术侧肺自然重力下垂，不再需要电视胸腔镜器械迁拉即可清晰暴露交感神经链。据于此，我们进一步改进手术切口。患者每侧胸腔仅有1个小切口，位于腋后线6或7肋间。胸腔镜通过trocar后，拔去trocar，紧贴着胸腔镜的镜身，伸入自制的电凝钩电凝切断T₃水平胸交感神经链。手术结束后于胸腔镜直视下膨肺，待肺复张良好后退镜，留置临时胸引管并接水封杯，继续膨肺直到排尽胸腔残余积气后迅速拔除胸引管并缝合切口。一侧手术结束后再以同样方法完成对侧手术。这样既减少了一个手术切口，也避免了胸腔闭式引流带来的疼痛，减小了手术创伤，为缩短患者住院日提供可能。前14例患者平均术后住院时间4.5天，后16例患者均于术后3天内出院。

4.3切断交感神经的部位问题

准确判定切断交感神经的部位，是保证治疗效果和防止并发症的关键。如果神经节段定位错误，会导致相应的并发症。一般来讲，植物神经对内脏的支配也很少有一对一的准确的定位支配，一般是多节段的神经纤维共同支配一个终端器官。在解剖定位方面，胸交感神经节位于相应节段的肋骨与下位肋骨之间的肋间隙水平或稍偏上，即第3胸交感神经节（T3）位于第3肋骨表面水平；功能定位方面：手部皮肤的汗腺分泌是由第3及其以上节段的胸交感神经节发出的节后神经纤维支配的。在临床实践中，我们体会到，在第3肋骨水平切断交感链是治疗手部多汗症的一种恰当的选择。自T3水平切断交感神经链，不会伤及星状神经节，避免术后出现Horner综合征，也可以有效阻断除T1外所有自胸段上传的节前神经纤维，达到治疗效果。

4.5 相关并发症的问题

文献报告电视胸腔镜治疗手足多汗症手术的并发症，除电视胸腔镜手术共有的并发症外，主要的并发症是Horner综合征、手足无汗皲裂以及罕见出现的术中心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。^（6,13）。本组病例无上诉并发症发生。我们认为避免Horner综合征发生的关键是准确判定切断交感神经的部位。电凝时间不宜过长，避免热传导导致星状神经节受损。手足无汗和其他部位代偿性多汗的出现率很高，但其中仅有极少数病人不能耐受。^（12）手术后的效果，可以达到病人的预期，病人对术后效果满意。本组没有一例严重的术中并发症而中转开胸，也没有严重的术后并发症发生。证明手术方法的改进是可行和安全的。