输尿管镜治疗输尿管结石合并梗阻性脓肾36例

上尿路结石导致同侧肾梗阻性积脓, 使肾盂内高压的脓液渗入肾实质, 破坏肾功能, 严重者细菌入血致全身感染〔1〕。肾切除术一直被认作结石性脓肾的主要治疗方法,但其并发症较多,甚至很严重。该类患者由于中毒症状重，全身情况差，任何创伤大的手术治疗均有较高的风险，原则上手术不宜过大，应尽量采用微创手术〔2〕。随着抗生素的不断更新,更重要的是经皮肾穿刺造瘘引流术的应用,结石性脓肾的手术并发症明显减少, 致死率明显降低, 患肾切除率明显降低〔3 -4〕。湛江市第二人民医院泌尿外科李碧君

输尿管结石引起完全性梗阻，并发肾积脓，发病隐匿，尿常规及尿培养可呈现阴性。故输尿管梗阻引起的轻中度肾梗阻性积脓常在术中才能诊断。在输尿管镜手术中,持续灌注使肾盂内压力进一步升高, 加大了细菌或脓栓返流入血的机会,在平时常规输尿管镜手术中, 可以见到这类患者术后出现寒战高热，甚至出现脓毒血症，严重的脓毒血症的病死率高达20%～40%，治疗上控制合并因素尤为重要，而且要尽可能采用创伤小的方法，待患者全身状况改善后，再彻底去除合并因素[5]。经皮肾穿刺造瘘不失为引流尿液的有效方法, 但可发生出血、肾周血肿等各种并发症到，而肾盂扩张小于2 cm 者, 在B 超引导下穿刺难度也较大[6], 尤其是在上尿路感染特定情况下“ 人工肾积水”同样会增加尿脓毒血症的几率。膀胱镜行逆行插管引流治疗肾积脓有一定盲目性, 对于输尿管结石停留时间较长, 特别是完全性梗阻的患者，输尿管导管通过结石的可能性小, 也容易造成输尿管黏膜下损伤和假道, 甚至穿孔。微创输尿管镜技术解除上尿路梗阻、可以在直视下应用气压弹道或钬激光击碎输尿管结石, 妥善留置双J管,以确保引流的通畅，为二期手术创造条件。更重要的是，较多的输尿管结石合并梗阻性肾积脓术前无法确诊，多是术中发现脓液流出才推测该诊断，稍有不慎就有术中出现尿脓毒血症并发症的发生。本院就有一例患者在术中碎石时迅速出现昏迷，经抢救7个月后最终死亡。

对于结石性梗阻性肾积脓患者, 需最大限度地降低手术风险，需注意以下几点：⑴生理盐水冲洗采用间歇低压的方法, 以保持视野清晰为度；⑵尽最大可能缩短手术时间，一旦梗阻解除，立即置入斑马导丝，留置双J管，不应追求完全清除结石；⑶术中应尽量将与输尿管黏膜粘连的碎石推离原位；⑷术中注意生命征的监测，吸氧、适当的扩容，少量使用激素及止血药；⑸熟练掌握输尿管镜技术至关重要，操作应轻、柔、准，当碎石解除梗阻，双J管留置困难时，应果断行经皮肾穿刺引流或者开放手术；⑹梗阻性肾积脓严重时，可考虑经皮肾穿刺造瘘及双J管双重引流。

综上所述，分期行输尿管镜对输尿管结石合并梗阻性脓肾的治疗及避免尿脓毒血症具有肯定的作用，而且损伤小、安全性高、恢复快, 避免了开放手术, 减少患者的手术风险和痛苦。