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- 同侧股骨近端截骨段治疗骨盆肿瘤切除后缺损的解剖学测量
- 作者:王守丰|发布时间:2011-08-11|浏览量:677次
【摘要】 目的 探讨同侧股骨近端截骨段生物学重建髋臼周围肿瘤切除术后缺损的适用范围。方法 对13例男性新鲜冷冻尸体进行股骨近端解剖学测量。包括股骨头直径、股骨头顶点至股骨颈基底部的距离,股骨粗隆顶点至截骨处的距离,股骨粗隆顶点与股骨颈内侧缘的垂直距离,股骨头顶点至小粗隆下截骨线中点的长度,粗隆部的前后宽度共6个指标。5对股骨近端截骨段截取后测量。另外8对在解剖暴露完全后原位测量。13例股骨近端截骨段测量后数据汇总,进行统一分析。Mann-Whitney U 检验对每个参数进行左右侧对比分析。应用Spearmen’s相关分析各参数与体长相关程度。结果 各测量参数左右侧对比无统计学差异 (P>0.05)。各测量参数中位数(四分位间距)分别为49mm(48-52.7mm)、 62.4mm(60-27.2mm)、83.5mm(75-87mm)、58.5mm(54.5-60.9mm)、102mm (96-105.2mm) 和 48mm(46.5-51mm)。各参数均与体长正相关 (P<0.05)。 结论 同侧股骨近端截骨段在一定范围内可以生物学重建骨盆肿瘤切除后缺损。但必须评估肿瘤切除术后缺损大小、股骨近端截骨段粗隆部的宽度和高度。南京市鼓楼医院骨科王守丰
【关键词】 骨盆缺损;生物重建; 股骨近端截骨; 解剖学测量
The anatomic measurement of ispilateral proximal femoral autograft Shoufeng Wang*, Jin Xiong*, Chaoshuang Zhan#, Aiguo Wang*, Yixin Chen*, Qing Jiang*, Yong Qiu*. *The Orthopaedic Department, NanJing Drum Tower Hospital, NanJing University Medical School, Nanjing, China, 210008.#Research Institute of Anatomy, Nanjing University Medical School, Nanjing, China, 210093. Corresponding Author: Yong Qiu. Email: scoliosis2007@126.com
【Abstract】Objective To investigate the indication of biological reconstruction of defect after resection of malignant pelvic tumor with proximal femoral autograft. Method The anatomic study of proximal femoral autografts was performed in thirteen fresh-frozen male cadavers. Five pairs of autografts were measured after they were osteotomized from the left and right side proximal femurs of cadavers. The other eight pairs of autografts were measured in situ after the proximal femurs were exposed. All the results were collected together. The parameters of anatomic measurement included diameter of femoral head, distance between apex of femoral head and bottom line of femoral neck, distance between apex of greater trochanter and osteotomy line under lesser trochanter, distance of apex of greater trochanter perpendicular to medial cortex edge of femoral neck, length between apex of greater trochanter and midpoint of osteotomy line under lesser trochanter and width of greater trochanter anterior to posterior. The comparison of all parameters between left and right side autograft was made by Mann-Whitney U test. The correlation of height with all parameters was analyzed by Spearmen’s correlation.
Result The significance was not found statistically in the comparison of all parameters between left and right proximal femoral autograft(P>0.05). The median(interquartile range) of the above mentioned parameters in the method was 49mm(48-52.7mm), 62.4mm(60-27.2mm), 83.5mm(75-87mm), 58.5mm(54.5-60.9mm), 102mm (96-105.2mm), and 48mm(46.5-51mm) respectively. There was positive correlation of height with all six parameters(P<0.05). Conclusion The biologic reconstruction of pelvic defect after tumor resection with proximal femoral autograft may be a good option within an appropriate magnitude. However, an individual preoperative plan should be careful to evaluate the size of bone defect after tumor resection and height and width of the remaining greater trochanter for biologic reconstruction.
【Key words】Pelvic defect; Biologic Reconstruction; Proximal femoral autograft; Anatomic measurement.
由于骨盆恶性肿瘤切除术后缺损较大、临近盆腔内脏器官、血管和神经、术后并发症率较高等原因,肿瘤切除术后骨盆重建一直是临床治疗面临的难题。骨盆恶性肿瘤切除术后重建的方法很多,包括股骨髂骨、股骨坐骨融合术、骨盆肿瘤骨切除体外灭活再植术、大块同种异体骨移植重建术、马鞍型假体和组配式骨盆假体等。近期Biau等[1]报道同侧股骨近端截骨段生物重建并应用普通人工髋关节置换治疗髋臼周围恶性肿瘤(图1),但其截骨段的解剖学测量未见报道。本研究对股骨近端截骨段进行解剖学研究,探讨此重建方法的适用范围。
材料与方法
一、大体解剖和取材方法
南京大学解剖教研室收集13具新鲜冰冻尸体进行解剖和定量分析。身高中位数为169.8厘米(四分位间距,168~175.7厘米)。这些股骨近端标本没有创伤、畸形和疾病史。所有的尸体冰冻保存,解剖前一天夜间解冻。5对股骨近端截骨段应用摆锯完整截下后进行测量。8对股骨近端标本解剖暴露后原位进行测量。截骨线如图1所示,第一条截骨线平小转子下缘,垂直于股骨纵轴。第二条截骨线位于第一条截骨线的中外1/3点处向上至大转子顶部。原位测量时,第一枚克氏针置于第一条截骨线的中外1/3交界点上,第二枚克氏针置于第二条截骨线末端位于大转子顶点处(图2)。原位测量和截骨后测量均在如上方法克氏针定位后进行截骨和测量,能够确保选择测量的起点和终点。测量工作由同一研究者完成,没有测量者间误差。测量者内一致性良好(κ=0.93)。此研究由南京大学伦理委员会批准。
二、测量参数
测量参数为股骨头直径(Diameter of Femoral Head, DFH),股骨头顶点至股骨颈基底部的距离(Distance between Apex of Femoral Head and Bottom Line of Femoral Neck, DAB),股骨粗隆顶点至截骨处的距离(Distance between Apex of Greater Trochanter and Osteotomy Line under Lesser Trochanter, DAO),股骨粗隆顶点与股骨颈内侧缘的垂直距离(Distance of Apex of Greater Trochanter perpendicular to Medial Edge of Femoral Neck, DAM),股骨头顶点至小粗隆下截骨线中点的长度(Length between Apex of Greater Trochanter and Midpoint of Osteotomy Line under Lesser Trochanter, LAM),粗隆部的前后宽度(Width of Greater Trochanter Anterior to Posterior, WG)(图2)。所有测量结果以毫米计算。5对股骨近端截骨物完整取材后测量(图3)。原位测量DAB、DAO、DAM和 LAM 参照图2-A. 原位测量DFH和WG参见图2-B。所有测量均由同一个观察者完成。两组测量结果汇总后进行分析。
三、统计学方法
各种测量参数由中位数(四分位间距)表示。左右两侧的股骨近端各参数数值混为一起计算中位数、四分位间距、最大值和最小值。应用Mann-Whitney U 检验对各参数进行左右侧对比分析。Spearmen’s相关分析各参数与体长的相关程度。SPSS 13.0 软件包 (SPSS, Chicago, IL, USA)对结果进行统计分析。P<0.05为有统计学意义。
结 果
股骨近端截骨段各参数左右侧对比没有统计学意义(表1) (P>0.05)。DFH、 DAB、DAO、DAM、LAM 和WG 与身长均呈正相关(P<0.05) (表2)。
在此6个参数中,DAM、WG和LAM三个参数非常重要。DAM表示股骨近端截骨段容纳人工髋臼杯的高度。在本研究中,DAM中位数(四分位间距)、最大值和最小值分别为58.5mm(54.5-60.9mm)、 63.7mm和41mm。当与力达康公司人工髋臼杯的数据比较时,所有13对股骨近端截骨物均有此高度以容纳人工髋臼杯。LAM代表截骨段的长度,其中位数(四分位间距)、最大值和最小值分别为 102mm (96-105.2mm)、109mm和87mm。在术前计划中,LAM的长度应等于或大于严格外科边界下恶性肿瘤切除术后骨盆缺损的长度。WG 代表截骨物的宽度以适合不同外径的髋臼杯。其中位数(四分位间距)、最大值和最小值分别为48mm(46.5-51mm)、52.5mm和45mm。与力达康公司提供的人工髋臼杯数据和Zimmer公司提供的Trilogy钛丝髋臼杯数据比较,只有不到半数的患者适宜这种重建手术治疗。
本研究没有其他公司如Stryer或DePuy等人工髋臼杯的数据。因此没有进行截骨段数据与其人工髋臼杯的比较。但是,在大多数人工髋臼杯,其高度大约等于外径的一半。与本研究测量数据比较,人工髋臼杯的外径应小于52.5mm(WG的最大值)。
讨 论
髋臼周围恶性肿瘤切除术后重建骨盆缺损是骨肿瘤治疗中的难点和挑战。致力于骨盆肿瘤治疗的骨肿瘤科医生对骨盆重建提出多种方法。这此方法包括坐骨股骨融合术或假关节形成,髂骨股骨融合术或假关节形成[2,3];自体瘤段骨高温灭活回植术[4];大块同种异体骨移植重建术[5-9];同种异体骨人工假体复合重建术[10];定制性人工假体重建术[11];马鞍型假体重建术[12,13];无生物重建的应用骨水泥普通型人工假体重建术[14];定制性假体合并髋关节移位或组配式马鞍型假体的应用[15-19];髋关节移位术[20]和组配式半骨盆假体的应用[21,22]。每种重建方式均有其优缺点,并不能完全适用于所有的患者。另外,Puget和Utheza[23]提出并由Biau等[1]最近报道的同侧股骨近端截骨段生物重建骨盆缺损结合普通型人工髋关节置换治疗髋臼周围恶性肿瘤可能是一个重要的选择。这种骨盆重建方法包括同侧股骨近端截骨,然后将截骨段翻转置于恶性肿瘤切除后的骨盆缺损处,应用重建钢板将其固定于耻骨和髂骨上,在截骨段粗隆部重建髋臼,同时行普通人工髋关节假体置换(图1)。这种方法的优点在于其术后截骨段与耻骨和髂骨融合而提供生物学重建的基础,避免了因应用大块同种异体骨而出现排斥反应、异体骨骨折和异体骨与宿主骨长期骨不连等并发症。但股骨近端截骨段的解剖学研究未见文献报道。本研究对股骨近端截骨段进行测量分析,探讨此种重建方法的适用范围。
在本研究中,对13对股骨近端截骨段进行6个参数测量。6个参数左右侧比较均未有统计学差异(P>0.05)。其中3个参数在此研究中非常重要。他们包括股骨粗隆顶点与股骨颈内侧缘的垂直距离(DAM)、粗隆部的前后宽度(WG)和股骨头顶点至小粗隆下截骨线中点的长度(LAM)。DAM和WG分别代表截骨段的宽度和高度以容纳人工髋臼杯的空间。LAM代表髋臼周围恶性肿瘤切除术后为重建骨盆缺损所需的截骨段的长度。此6个测量参数均与体长呈正相关(P<0.05)。股骨近端截骨段的长度、截骨段粗隆部的宽度和高度?身高增加而增加,身材高大的患者,应用这种重建方法的可能性增加。
髋臼周围恶性肿瘤切除术后需要重建以恢复解剖纵向负重功能。如果没有重建,病人会失去大部分活动能力,同时造成双下肢不等长。因此,肿瘤切除术后骨盆缺损的重建一直是骨肿瘤科医生最关注的问题[1,5,7,8,13,21,22]。肿瘤切除的边界又是另一个重要内容。对于诊断明确的恶性肿瘤,充足的外科边界可以降低肿瘤复发和转移的机率[24]。边界越充足,肿瘤复发和转移的机率越低。然而,骨盆肿瘤切除术中达到的边界越广泛,缺损也随之增大。股骨头顶点至小粗隆下截骨线中点的长度(LAM)是应用同侧股骨近端截骨段生物重建骨盆缺损和应用普通人工髋关节假体治疗髋臼周围肿瘤缺损中非常重要的参数。在本研究中,LAM的中位数(四分位间距)、最大值和最小值分别为 102mm (96-105.2mm)、109mm和87mm。这些结果表明,在本研究中一半的病人缺损的长度或同侧股肌近端截骨段的长度大约为10厘米左右。 术前应精确的确定肿瘤外科边界和详细评估完整的影像学资料。股骨近端截骨段的大小应该等于或大于肿瘤切除术后髋臼周围缺损的大小。
普通人工髋臼杯安装于翻转的截骨段上,这需要截骨段有足够的宽度和高度以容纳髋臼杯。截骨段粗隆部提供容纳合适直径髋臼杯的宽度空间。在本研究中,WG的中位数(四分位间距)、最大值和最小值分别为48mm(46.5-51mm)、52.5mm和45mm。与中国力达康公司和Zimmer公司人工髋臼杯数据比较时,仅有少于一半的病人可以应用此方法进行重建。然而,本研究中没有其他公司如Stryker and Depuy等公司人工髋臼杯直径和高度的数据。在Biau等[1]的研究中,他们报道其应用髋臼杯的直径中位数为40mm(范围,40-48mm)。他们建议大粗隆区域有限的空间不允许应用较大的髋臼杯,而且出现重建失败的病例多发生于直径较小的髋臼杯。另一个问题是当应用髋臼锉在翻转的截骨段进行新的髋臼塑形时,随着新的髋臼窝加深,在股骨颈的部位前后径可能更加减小。而且截骨段的边缘也可能会被髋臼锉损害和破坏。因此,实际的截骨段粗隆部的宽度可能小于测量时截骨段上粗隆部前后的宽度。在这种情况下,只能应用外径较小的髋臼杯。另一个选择是在固定截骨段时,应用锁定重建板,在前后方固定截骨段的同时增加截骨段的宽度和高度,有利于骨水泥附着和较大髋臼杯或加强环的应用。在本研究中,DAM代表截骨段粗隆部的高度,即容纳人工髋臼杯的高度。其中位数(四分位间距)、最大值和最小值分别为58.5mm(54.5-60.9mm)、 63.7mm和41mm。与中国力达康公司和Zimmer公司提供的普通人工髋臼杯数据进行比较时,此高度足够容纳人工髋臼杯。至于其他公司的人工髋臼杯,由于大部分人工髋臼杯的高度是外径的一半,所以股骨近端截骨段粗隆部的高度不会影响髋臼杯的安放。
应用同侧股骨近端截骨段生物重建骨盆恶性肿瘤切除后缺损可能是一种治疗方法。但是,由于肿瘤切除术后骨盆缺损的大小、截骨段能够提供骨重建的长度、截骨段粗隆部的宽度和高度等因素,这种重建方法可能只适合一部分病人。术前对肿瘤切除术后髋臼周围缺损的大小以及截骨段的长度、截骨段粗隆部的宽度和高度的精确评估是应用这种重建方法的关键。TA的其他文章: