甲亢的治疗

Andrei Iagaru and I. Ross McDougall

Division of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Program at Stanford, Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford, California. J Nucl Med 2007; 48:379?389

    甲状腺毒症（甲亢）是常见病（1-3）。身体所有系统均可能受到影响，但症状和体征在患病的个体间有明显的不同，病因区分的简单方法是测定游离甲状腺激素（T4）、促甲状腺激素（TSH）和24小时碘-131摄取率。摄取率增高的疾病包括Graves氏病、单或多发性功能性结节，这些病都需要长期的处理。Graves氏病是甲状腺毒症最常见的原因，可能与免疫球蛋白激活甲状腺滤泡细胞的TSH受体有关，一些高功能结节的病例与TSH受体发生突变，在缺乏TSH刺激下产生受体功能有关（4），这些疾病有一个真正功能亢进的甲状腺腺体。而相反，许多甲状腺毒症性疾病表现为摄碘率低和甲状腺功能正常或降低，这些情况大多是暂时性的，不需要长期治疗，这一类疾病包括过量的甲状腺激素摄入和甲状腺炎。本篇综述重点是前一种情况，特别是Graves氏甲状腺进能亢进症和高功能结节性疾病。中山大学附属第六医院核医学科胡平

    治疗这些疾病的方法有三种，抗甲状腺药物、甲状腺切除和放射性碘（碘-131）治疗。不同国家的不同专家可能对具有相同疾病的病人推荐不同的治疗方法（5，6）。本文每一种治疗方法都会介绍，但重点是放射性碘-131。一项长期的瑞典人研究，比较了药物、外科和碘-131治疗多年后对病人躯体和精神健康的影响，三种治疗方法几乎无差别，只是感到较一般的人群更易疲劳（7），但这些病人中49%的人甲状腺功能仍不正常，大部分人TSH低或受抑制，重点强调一点的是，这些情况是终生疾病，需要定期进行生化检查，即使看起来治疗完全成功后。另一项研究提示，病人未能得到充足的与治疗方法选择有关的信息，所以，医生应该提供足够的时间和病人讨论治疗方法的选择，解答和关注病人提出的每一个问题（8）。儿童和妊娠甲状腺毒症的治疗也包含在本文中，Graves氏眼病与甲状腺机能亢进症治疗的关系也进行讨论。   

诊断试验

    确定甲状腺毒症患者TSH降低，游离T4或T3（或两者）水平 升高很重要，仅测TSH是一种发展趋势，但游离激素水平测定可提供反映疾病严重程度的信息，在一些病人临床上可能被忽视，尤其是老年病人（9，10）。一旦甲状腺毒症确诊，推荐用摄碘-131率测定对病人进行分类（11-13）。我们安排在进行碘131治疗的同一天进行24小时碘-131摄取率测定，在诊断试验完成后2小时内以胶囊或液体的形式给与特定治疗剂量，这一程序优化了诊断试验和治疗，但对负责给碘131的医生可能没有可行性，尚无对照试验说明延迟测定摄碘率的重复性，我们相信，在治疗前1个多月获得的摄碘率数据应进行重新测定以保证不出现明显的变化，强烈推荐对吸收率低的病人进行摄碘率测定，如静止期甲状腺炎，以保证这些病人不用碘131治疗。

Graves病的治疗

Graves’病的符合逻辑的治疗应是去除病因治疗,即去除甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)(14,15),免疫抑制治疗不成功且可能有危险（16）。

抗甲状腺药物

    几篇综述已讨论了抗甲状腺药物（15-17，20），抗甲状腺药物应用已超过60年，现用的药物有甲硫咪唑（英国和受英国影响的国家用carbimazole）和丙基硫氧嘧啶，甲硫咪唑较长的半减期允许一天服一次，明显优于丙基硫氧嘧啶，因它需要一天服2-3次（19）。因本文后面要讨论的原因，孕妇优选丙基硫氧嘧啶。这些药物的主要作用是干扰甲状腺滤泡胶质内洛胺酸的碘化，药物也有小的免疫学效应，丙基硫氧嘧啶抑制T4转化为T3的意义不大，2种药物都需要服负荷量4-6周，当病人的症状和生化指标改善，剂量通常可减少，甲硫咪唑的负荷量为10-30mg/天，丙基硫氧嘧啶为100-300mg，这一剂量对大部分病人是合适的，轻症病人可选剂量的下限，不但增多的证据表明10mg甲硫咪唑对大部分病人有效，维持剂量甲硫咪唑5-10mg，或丙基硫氧嘧啶每次50-100mg,每日二次可以让大部分病人甲状腺功能正常。不能口服的病人可选择丙基硫氧嘧啶直肠给药（21），当这些给药通道都不能使用时，可静脉注射甲硫咪唑（22）。服药12-18个月有希望缓解疾病，在美国，20-30%的病人缓解，日本和欧洲缓解百分率稍高。虽还没有临床征象或实验室检查能一致性预测病人的疾病是否将缓解，但时间短、症状轻、甲状腺小、缺乏Graves’病家族史和TSI正常可能有帮助。在停用抗甲状腺药物后疾病复发时，应决定开始另一抗甲状腺药物治疗疗程或进行碘131治疗。可选择的另一种服药方法是持续18个月服用较大负荷剂量的抗甲状腺药物，加用甲状腺激素（封闭-替代治疗），这一方法被认为可以提高病人缓解百分率，但一项mata分析否定了这（17）。提供口头或书面信息，让病人知晓药物的副作用。轻度并发症包括斑丘疹、荨麻疹、恶心和不喜欢的药味和关节病。我们建议停掉引起不适的药物，待副反应的症状和体征消失后再选择试服另外一种药物，因副作用在几种药物可能是交叉的，病人和医生都应该注意在选择另外一种替代药物后副作用可能重发。较严重的并发症是粒细胞缺乏症，最常发生在开始服药后几周内，通常表现为咽喉痛并发热，必须警告病人停药并进行急症白细胞分类计数检查，当粒细胞计数少于1500mm时，不应再开始服药，也不能使用另外一种替代药物，这种严重的并发症发生在大约0.35%的病人，但甲硫咪唑剂量低于30mg/日，发生这一并发症较罕见。甲硫咪唑也可引起梗阻性肝病；罕见，丙基硫氧嘧啶引起肝坏死和肝衰竭需要肝移植。大部分作者承认，在疾病的最早期，利用定期实验室检查甑别这些严重的并发症是不可能的，因此，医生的警惕性和对病人进行重复教育是重要的。在碘131治疗前或外科手术前使用抗甲状腺药物使甲状腺功能变为正常有明显的意义（23-25）。较老年病人（50-60岁）、甲状腺毒症非常严重的病人、具有心脏问题的病人，在进行碘131治疗前建议使用抗甲状腺药物。所有要进行甲状腺切除的病人首先甲状腺功能应正常。有证据表明丙基硫氧嘧啶增强甲状腺对辐射的抵抗力（26，27），而甲硫咪唑或Carbimazole没有此现象发生，应用该药物后再进行碘131治疗的结果与没有用过该药物而进行治疗的效果相同甚至更好（28-30），检查和治疗前，丙基硫氧嘧啶停3天，甲硫咪唑停5天。

外科治疗

    一些外科医生积极提倡将甲状腺切除术列为Graves’病的治疗选择(31),但目前，无并发症的Graves’病病人用手术治疗的很少,这一点已在Wartofsky等人的研究中证实(6)。外科手术的适应症包括，合并无功能结节或结节针穿提示有癌。有一例子,该病人想怀孕,但怀疑怀孕前用碘131治疗和妊娠期间服抗甲状腺药物的安全性。在一间医院，病人可看内分泌学家、外科医生和核医学医生，15%选择甲状腺切除手术（32）。在100例开始就采用外科治疗的病人中，4例合并有甲状腺癌，这一比例明显大于碘131治疗后，支持毫米大小的癌可以用放射性清除的观点。实际上，能看三方面专家不太容易，这就希望一位医生能向病人介绍每一种治疗方法的优缺点后，再以公正的态度对每一位病人给出最佳治疗的建议。

Lal等报道了103例外科治疗的病人(均值±SD，年龄34.3 6± 13.9 岁)，手术指征包括，病人喜欢（26%）、冷结节（24%）、眼征（20%）、大的甲状腺肿（18%）、抗甲状腺药物过敏（15%）和年龄较小（14%）（31）。在另外一项研究中，眼征也被列为手术的指征，500例病人中有130人眼征改善（33）。最佳的治疗方案是甲状腺尽全切除后终生甲状腺激素替代治疗，甲状腺次全切复发率高，几乎总是需要碘131治疗。甲状腺切除偶尔也用于胺碘酮所致甲状腺毒症患者药物治疗失败的病人。

因这样或那样的原因，原先被认为不合适的病人最后都接受了碘131治疗。如选择进行进行手术治疗，应找具有甲状腺切除术经验、每年作许多例这种手术的外科医生进行手术，甲状旁腺功能减退、喉返神经和喉上神经损伤这些并发症并不是不常见。具有单发或多发结节的毒性甲状腺肿可用手术和碘-131治疗。因手术能提供较快速的治疗结果，对于那些想尽早怀孕或担心辐射的病人应该考虑手术治疗（35）。

碘-131治疗的历史背景

利用碘-131治疗甲亢的第一篇报告出现在1942年（37，38）。经过60多年，碘131治疗被证明是一种安全、有效、效价比高的甲状腺毒症治疗方法。虽然它已在全世界广泛应用，但争议仍存在，包括病人的选择、治疗的目标、怎样确定治疗剂量等。

治疗的目标

碘-131治疗的目标，治愈甲状腺毒症已无任何争议。有明显争议的是，碘-131治疗的目标是使病人甲状腺功能变为正常而不需用甲状腺激素替代，还是使病人甲状腺功能低于正常后用左旋甲状腺素替代。目前普遍接受的事实是，确定一个治疗剂量使所有的病人甲状腺功能都变为正常是不可能的或不聪明的。历史上，一些用非常小剂量治疗的病人甲状腺功能能保持正常而不需要甲状腺激素替代治疗，有的变为了甲低，但这些数据不应该成为用小剂量治疗所有病人的理由，因为大多数病人仍是甲亢，需要重复治疗。例如，有一篇报道，治疗后4.5年，仅有45%的病人在一次治疗剂量后甲状腺功能正常，而80%的病人要2次或2次以上的治疗剂量甲状腺功能才变为正常（39）。同一研究小组的研究人员，每6个月给2mCi（74MBq），38%的病人在单次剂量治疗后甲状腺功能变为正常，进一步证实了这种小剂量的治疗将明显延迟治愈甲状腺毒症的时间（40）。有些用抗甲状腺药物治疗而没有用碘131治疗的病人在长期随访的过程中变成了甲低。所以，认为碘-131治疗后所有病人甲状腺功能会保持正常而不需要替代治疗时不可能的。碘-131的剂量应该是足以在合理的时间内（小于6个月）治愈甲状腺机能亢进症。病人和医生都应该认识到和接受甲状腺激素替代是需要的观点。

如何确定给药剂量

确定给药剂量有两种常用的方法（41）。一种是所有病人都用固定剂量的固定剂量法，另一种是根据甲状腺大小和24小时摄碘率计算剂量的计算法。固定剂量的大小不同，但常用的范围是188-555MBq(5-15mCi)。一种变通的固定剂量法是当甲状腺较大或摄碘率偏低时在固定剂量的基础上再增加一个固定的量，这与以下要讨论的计算剂量法相似。

Watson等报道，用185MBq(5mCi)碘-131治疗Graves’病的成功率为72.4%（42），经过中位数5.5年的随访，25.6%的病人需要再治疗，3.5%的人需要治疗2次以上，在5年的随访过程中，27.3%的人是甲低。另一研究报道，经过单次5mCi治疗后12个月，74.5%的病人甲状腺功能变为正常或变为甲低（4）。用非常低剂量的碘131（平均103.6MBq）治疗，疾病持续存在的发生率高（39%），但甲低发生率不一定低（25%）。一个370MBq（10mCi）剂量的碘131治疗毒性弥漫性甲状腺肿的报告，治疗后三个月内50%发生甲低，治疗后一年69%甲低（43）。利用555MBq（15mCi）的固定剂量，Ratcliffe等报道，48%的病人甲低，32%的病人甲状腺功能正常，19%的病人需要再治疗(44)。一篇227例用555MBq（15mCi）治疗分析报告，46%的病人是甲低，仅5.6%的病人在一年内甲状腺功能未正常（45）。这些数据进一步说明，较大的固定剂量控制甲状腺功能亢进症更可靠，同时也提示甲状腺机能降低是预期的，应建立一个随访程序。

    计算剂量法，Alexander 和Larsen用公式：(296 MBq [8mCi] ×100)/(24小时摄碘率)计算剂量，计算时不考虑甲状腺大小，治疗一年后86%的病人甲状腺功能变为正常或甲低，平均剂量为540 MBq (14.6 mCi) (46)。但许多作者用以甲状腺大小和摄碘率为基础计算剂量的公式：(Z×甲状腺大小[g]×100)/(甲状腺24 h摄碘率)，公式中Z为想要给的每克甲状腺组织的Bq或μCi数，Z为3.7-7.4MBq（100-200μCi），我们的经验是5.9MBq（160μCi），这一经验值后来为一位作者和其他证明低剂量治疗出现不可接受的高治疗失败率研究者所接受（47，48）。所以，一个40克的甲状腺，摄碘率为50%，治疗剂量为474MBq（12.8mCi），用这种方法单次剂量治愈的可能性高，少于10%的病人需要再次治疗。以甲状腺大小为基础确定碘131的剂量要求甲状腺大小是准确的，超声波测定大小具有一定准确性。一个经验性系统，1、2、3倍于正常大小可应用，20g是最常用的甲状腺大小正常参考值，用这一参系统估计甲状腺大小，对于一个非常大的甲状腺可能会估计过低。

 计算吸收剂量法，成功的治疗Graves’病所需要的甲状腺辐射剂量要多大存在争议。一个研究比较了150、300和大于300Gy甲状腺辐射量，发现甲亢复发率没有明显差异（150Gy：15%，300Gy：14%，≥300Gy：14%，X²检验，P =0.72），而三组甲低发生率与剂量显著相关（150Gy：30%，300Gy：46%，≥300Gy：71%，X²检验，P =0.0003）（49）。Howarth等比较甲状腺低辐射剂量（60VS.90Gy），希望减少碘131治疗后需甲状腺激素替代治疗病人的数量（50），46%的病人甲状腺功能正常，47%的人在最终随访变为甲低（中位时间37.5个月），60Gy的辐射剂量产生了6个月39%的反应率，使早期甲低最少化，但90Gy的高剂量并未获得更优的反应率。为了获得更快速的治疗效果，作者们建议剂量要大于120Gy，但甲低的发生率也将升高。其它报告，使用辐射剂量为80Gy，治疗一年后23.1%的病人仍有甲亢，69.2%的病人甲状腺功能正常，7.7%的病人甲低（51）。较低的甲状腺辐射剂量，如50Gy，33%的病人甲亢仍持续存在（52）。Bajnpok等采用70Gy的固定剂量，但如果甲状腺大增加到100Gy（53），他们还提示增加靶剂量超过100Gy是没有必要的。Traino等用预期甲状腺体积缩小程度估计给药剂量，并与固定剂量方法进行比较（54），作者证明，预设甲状腺体积缩小程度的方法能减少甲状腺的吸收剂量而达到满意的治疗效果。为了计算受Graves’病影响和碘131治疗后甲状腺的体积，同一小组的成员建立了一个预设数学模型（55），Hasse等证明，治疗后的甲状腺体积大小与治疗的临床效果具有显著的相关性，并提示在治疗前根据甲状腺体积调整靶剂量可能影响治疗结果（56）。

 实践中的剂量选择，对于一个平均大小平均摄碘率的甲状腺，给与一个充足的固定剂量碘131是有效的。每位治疗专家都应选择一个自己喜欢的剂量，370-555MBq是一个适当的范围。相似，利用公式计算给药剂量的医生，如果采用5.55-7.4MBq（100-200μCi）的剂量，需要重复治疗的病人比例也不一定会高，这也同样适用于计算特别吸收剂量的医生。

 其它放射性碘核素，几种其它的放射性碘核素已用来治疗甲状腺机能亢进症，几个作者报导了用碘125。理论是低能的俄竭电子不会导致有效的核辐射而杀死细胞，可让甲状腺功能长期保持正常，但事实并非如此（57）。

 治疗失败的原因，需要再治疗提示服用的碘-131剂量不充足，这可以是因为服药剂量相对甲状腺大小太小了，也可能是因为甲状腺摄碘-131的能力没有预期的强（58）。另外，用每克甲状腺剂量摄取率校正方法计算剂量时，甲状腺大小估计过低也会导致治疗失败，必须考虑碘转换加快，这可通过测定24小时摄碘率代替4-6小时摄碘率进行校正来解决（59-60）。虽然早期升高，24小时后正常这种情况非常罕见，但早期摄取可能会更高（61，62）。所以，那些总是依赖早期摄碘率的医生会用一个较低剂量来治疗一些病人，会有一个较高的治疗失败率。近来，一个罕见的失败原因也被描述，这个病人吐掉了胶囊，且血清碘增高（63）。当一个病人的甲状腺机能没有变为正常或降低时，建议进行第二次治疗，一些专家建议3个月后进行第二次治疗，我们喜欢延迟到6个月或以上，因为一定比例的病人反应较迟。

单发自主性高功能结节的治疗

自主高功能结节更常见于碘缺乏地区，作为甲状腺毒症的一种原因。TSH水平低，碘-123显像表现为高功能结节而周围正常甲状腺组织被抑制，可诊断单发自主高功能性结节，自主高功能结节分泌T3比例多，是T3毒症的原因，可通过测定游离T3和TSH确诊。事实上，所有病人甲状腺毒症进展都非常缓慢，有证据表明，功能性组织的体积要大到足以分泌过量的激素（65，66）。结节直径大小具有代表意义，大多数引起甲状腺毒症的结节直径都≥3cm。一旦病人出现甲状腺毒症，几乎无缓解的机会，虽然有些结节中心发生坏死可能表现为甲状腺功能正常（67），但不会是长时间缓解。因此，用甲状腺一叶切除术手术切除或用放射性碘摧毁它一般都能接受。每一种治疗方法都有优缺点。甲状腺一叶切除术需要先用抗甲状腺药物控制，使甲状腺功能正常后才能进行，它能快速治愈、无辐射，但通常需在全麻下进行手术；碘131治疗避免了手术和全麻，但需要辐射安全教育和计划，碘-131发挥全部效应需要数周，结节不会完全消除，医生必须告知病人进行随访检查。根据效价比和治疗的危险情况，有些作者更倾向于选择外科手术而不用碘-131治疗（34，64）。

碘-131的剂量可以为经验值，也可以根据结节大小和结节的摄碘分数进行计算。通常根据当地地方法律和规定的门诊最大允许剂量来确定碘-131的经验固定剂量大小，支持这种作法的理由是，大部分病人简单有效，反对这种做法的理由是，不同大小结节、不同摄碘率水平的结节病人用相同的治疗剂量。剂量范围为370MBq-1.1GBq（10-30mCi）（68）。不同的报告报道了矛盾性发现。有一篇报告，370MBq剂量的失败率为10%，随访3年（69），直径小于3cm的结节治愈，提示较大的结节需要较大的剂量。用740MBq（20mCi）剂量碘131，Huysmans等失败率仅2%，随访10±4年（70），甲低的发生率为6%。另一组研究建议，较年轻的和甲状腺毒症较轻的病人用370MBq（10MBq），而较大甲状腺肿用555-740MBq（15-20mCi）（71）。Ceccarelli等，7.4MBq（200μCi）/克，24小时摄碘率和超声甲状腺体积校正计算剂量，当摄碘率低时用人重组TSH可提高摄碘率，但美国FDA尚未批准应用于此目的（86-88）。

碘-131治疗的副作用和并发症

碘131治疗Graves病时发生急性放射性甲状腺炎十分罕见，与亚急性甲状腺炎疼痛相似，可出现颌骨和耳痛，抗炎药或短期皮质激素治疗有用，治疗后数天可能出现甲状腺危象，常出现在较老年群体和严重疾病的病人，因此建议在这些病人碘131治疗前使用抗甲状腺药物。儿童甲亢危象罕有报道（89）。治疗后第一年死亡率明显增高，大多归因于心血管和脑血管病（90，91），这些数据进一步支持在甲状腺毒症严重和最危险的病人首先要用抗甲状腺药物治疗，使其甲状腺功能变为正常的观点。

    从理论上，长期风险包括，担心癌会增多，尤其是浓聚碘的部位，如甲状腺、唾液腺、胃、泌尿道、肠道和乳腺。Ron等的大样本研究未能进一步证实这种忧虑（92）。也有担心生育能力下降和后代出现异常的机会可能会增高。几个与大剂量碘131治疗甲状腺癌有关的研究，一致的意见是碘治疗后一年内不要怀孕，怀孕时母体甲状腺功能应保持正常（93，94）。

锂作为碘131佐剂

锂可减少甲状腺激素从甲状腺的释放，已单独用于甲状腺机能亢进症的治疗。锂也被用作碘131治疗的佐剂，将放射性核素滞留在腺体内，用较小的服用剂量使甲状腺得到较大的辐射剂量。但研究结果有争议，有的研究者发现，使用锂后能较快的控制甲状腺毒症，具有较高的可信性（95），相反，一项大的对照研究显示，首次治疗剂量的有效性（对照组68.4%，碳酸锂治疗组68.9%）和总治愈率（96.3%对96.7%），两组之间无明显差异。锂有副作用，不推荐广泛使用。

辐射安全

    当一个病人进行碘131治疗离开医院，重要的是公众，包括其家庭成员不应受到明显的辐射。不同国家有不同的规定，在美国，有三种情况病人可安排门诊治疗，第一，成人照射剂量不超过5mSv（500mrem）。第二，当病人口服剂量≤1.22GBq（33mCi），第三，发射的辐射≤7mrem/小时/距离1m，Graves’病的治疗很少有这些问题，但对于一个大结节的甲状腺，计算出来的口服剂量和造成对公众的照射可能会超过上述的规定。几个研究测定了对家庭成员的辐照剂量率，证实了采取一些简单的措施，如分开卧室、服药后几天内离家庭成员的距离2m，即可满足上述规定（96）。一个调查报告，Graves’病治疗病人家庭成员的最大照射率为2.4mSv(240mrem)，在详细给与指导后，剂量可减少到1.9mSv（190mrem）（97）。例如，一个病人，口服了473.6MBq(12.8mCi)碘131，治疗后在1m的距离立即进行测量，其照射率为2-2.5mrem/h，而治疗后24小时测量为1-1.25mrem/h（摄碘率50%）。为不让公共成员受到超多5mSv的照射，应延长非密切接触的时间。题外话，猫可得甲亢，放射性碘治疗有效（98），但辐射安全问题猫比人更复杂。

儿童Graves病的治疗

大部分甲状腺毒症儿童都有Graves病（101）。虽然儿童有浸润性眼病的可能性很小，但也有眼病的报道，甚至在婴儿（102，103）。儿童病人如何治疗存在地域差别（7）。抗甲状腺药物的副作用在儿童发生率较高，且可能更严重（104-106）。儿童很少能坚持服药，缓解率更低。即使长时间服用高剂量的抗甲状腺药物，缓解也不可能（107）。从技术上来讲，甲状腺切除术在儿童更困难，也很少有外科医生受过这方面的专业训练。碘131治疗在儿童病人的应用价值和作用的经验越来越多（108，109）。主要关注的问题是，碘-131治疗是否增加癌和白血病的风险，是否会对生育和后代造成影响。许多研究都没有发现这些问题（110-112）。几个研究提倡儿童应尽早的使用碘1-131，甚至首选，3岁的儿童也可用碘-131治疗（113）。剂量大小可根据本文前面所述的方法确定。有些儿童甲状腺肿大相当明显，可根据超声测量的甲状腺的长、宽和深度数据进行计算。这样可提供更准确的甲状腺大小，通过摄碘率较正，根据每克甲状腺组织给药量给药剂量。

妊娠期Graves病的治疗

Graves病发生在年轻妇女，她可在生病前、生病时或诊断后怀孕（114，115）。孕妇的甲状腺功能紊乱、TSI的存在和治疗都会影响胎儿。通常的治疗是抗甲状腺药物，但如果孕妇对抗甲状腺药物过敏，治疗就会困难（116）。有报道，母亲服药甲硫咪唑后致胎儿皮肤发育缺损（一种头皮疤痕样病变），近来还报道与胎儿后鼻道闭锁有关（117，118），所以丙基硫氧嘧啶为首选。一个小组建议要监测胎儿大小（119）。在怀孕时非常重要的是保证妊妇不要接受诊断或治疗用放射性碘。应该建立一个机制，保证所有准备用放射性核素碘进行检查的妇女问到是否怀妊的问题，保证所有准备用放射性碘进行治疗的病人有一个阴性的妊娠试验结果。11周后，胎儿的甲状腺浓聚碘，如果胎儿受照射，出生时就无甲状腺（120）。胎儿接受每gray（100rads）的照射，智商可降低30分，癌症危险也轻度升高（121）。如果照射发生在怀孕的头3个月，新生儿出现甲状腺功能低下的危险性明显降低，Stoffer和Hamburger的分析显示，继续怀孕是安全的（122）。但应尽一切努力保证这种照射不会发生。有一个法律的案例，妇女口头否认怀孕不能作为法官赦免被告的有效证据（123）。

甲状腺眼病

 甲状腺眼病的处理超出了本文讨论的范围。眼病仅见于患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，如Graves病和甲状腺功能正常的Graves病人。我们重点将讨论眼病与Graves甲状腺机能亢进症治疗方法的关系和是否有必要采取预防措施（102，125，126）。碘-131治疗致眼病或加重眼病，支持的数据和反对的数据都有。清楚的是，在用任何特殊的方法开始治疗前病人就可能有眼病，Graves首先描述了这种情况。历史上已证明抗甲状腺药物更有可能导致甲状腺眼病（127），一项大的研究显示，在抗甲状腺药物、甲状腺切除术和碘-131治疗后眼病的发生没有明显差异，相似，甲状腺毒症治疗后患眼病和眼病加重病人的百分率也没有明显差异（128）。相反，Tallstedt 等显示，碘-131治疗导致眼问题的发生率较手术和药物治疗为高（129），在一个随访研究，在碘-131治疗后早期给与L-T4后，相同的调查者没有报导这一发现。Bartalena 等显示眼病发生的可能性，碘-131较药物治疗高（131），碘-131治疗病人连续使用3个月强的松后，这一发现被逆转。然而，支持那些些研究者（130）的建议，所有Graves’病和进行碘-131治疗的病人都接受强的松治疗是困难的，因为仅5%的病人发展成进行性眼问题。越来越多的证据显示，吸烟是危险因素，应尽最大的努力鼓励病人戒烟（131、132）。

从这些数据能了解什么？眼病是Graves’病的一部分，它可发生在甲状腺机能亢进症治疗前、治疗中或治疗后（133、134）。一种特殊的治疗方法在眼病出现前使用，这一方法就可能遭到控告，其实可能只是一种巧合。因此，与病人讨论这些事实是非常重要的，建议治疗前和随访中进行眼病评估。当眼科症状与体征出现或进展时，建议让病人去看在眼病处理方面有丰富经验的内分泌或眼科学专业医生。

慢性肾衰和透析的病人

口服入体内而未被甲状腺摄取的碘大部分通过肾脏清除，因此，肾功能受损的病人选择碘-131的治疗剂量可能是一项具有挑战性的决定。Holst等复习医学文献并指出，用碘-131治疗终末期肾病的甲状腺机能亢进症患者时，碘-131剂量不必调整（135），但他们推荐，碘-131应该在透析后尽早给与，推迟下一次透析的时间至到甲状腺摄碘高峰时，应监测透析单位技术人员的辐射剂量，病人透析应该在一个单独的房间进行，从透析单位处理的设备和液体都应由辐射安全的人员进行监测。但在一个甲状腺癌的病人进行碘-131治疗过程中，我们没发现有任何污染（136）。