颈脊髓损伤四肢瘫患者的手功能重建手术

    颈髓损伤造成脊髓不可逆性的损害，并出现四肢运动、感觉的障碍。在损伤了的中枢神经尚不能再生的情况下,可以采用正常的肌肉、肌腱或残存有基本功能的肌腱，转移至丧失功能的肌腱上，从而达到手功能重建的目的。这些手术的确可以给颈髓损伤四肢瘫患者带来惊喜，改善上肢功能，如改善患者的伸肘功能、伸腕功能、拇指的对掌功能等等，可以极大地提高患者的生活质量。下面就简单介绍几种手功能重建方法：北京博爱医院脊柱脊髓外科杜良杰

（一）伸肘重建

1．手术方法 ①Moberg法：用后三角肌转位至肱三头肌腱，同时以伸趾肌腱作游离移植于上两肌之间；②Freehafer法：后三角肌转位至肱三头肌腱，改用胫前肌腱作游离移植；③Castro-Sierra法：用后三角肌与肱三头肌作直接缝合，系将肱三头肌腱中央部分自尺骨鹰嘴连一小骨片切下向上翻转，而后三角肌也自肱骨的止点连一小骨片切下，最后缝合固定此上下二小骨片；④Fredenberg-Zan- colli法：适用于旋后肌肌力较强而有肘屈挛缩的患者，系将肱二头肌于上臂外侧面转位至肱三头肌腱；⑤Hentz法：用游离阔筋膜条作后三角肌转位至肱三头肌腱；⑥Filipetti法用涤纶片移植以增强后三角肌转位至肱三头肌腱。

2．讨论 重建主动的抗重力伸肘功能，使手的活动功能达更大的领域，特别是提举上臂过头，从壁架上取物件，或把东西挂上去等，另外，如就餐、写字、驾驶汽车、游泳、从床上移动到轮椅等日常生活动作都可获得控制，虽不是强而有力，但能使肘部稳定有效。伸肘重建术以Moberg法，即后三角肌-肱三头肌转位加游离肌腱移植术最常采用，并且获得了很好评价。

（二）伸腕重建

1．手术方法 常用肱桡肌转位至桡侧伸腕短肌，因后者对伸腕功能最为直接。

2．讨论 Zancolli发现3/4的患者颈髓损伤平面在C₇颈髓节段以下，而支配伸腕肌群的节段位于C₆与C₇，故大部患者的伸腕功能可获幸存或部分残存，这对手的功能重建十分有利，可借强大的伸腕肌力而建立被动性拇指捏力功能。如伸腕力弱，则需重建增强。

（三）拇指侧捏力重建

1．手术方法

（1）Moberg法：此术须以伸腕肌力为基础，当腕背伸时就出现拇指侧捏力动作，而当手腕下垂时，拇指侧捏力即松开。手术步骤：①于桡骨下端作屈拇长肌腱腱固定术；②拇指指间关节作克氏针暂时性固定术；③拇指掌指关节平面掌侧作环状韧带松解术；④伸拇短肌腱近段于第一掌骨作腱固定术，此一步骤仅用于掌指关节被动屈曲超过45º的患者。

（2）Brand设计的Moberg法改良，称为经掌的拇指侧捏力重建。手术步骤：屈拇长肌腱先绕过第2～5屈指肌腱的背侧的Guyon法，然后返至桡骨下端作腱固定术，免去拇指掌指关节掌侧的环状韧带松解术，其余步骤同Moberg法。

（3）House法：为一期拇指侧捏力重建，手术步骤：①大多角骨与第一掌骨融合于20º～50º伸展、40º～45º外展及轻度旋前位（根据Zancolli法）；②伸拇长肌腱固定于桡骨下端；③肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至屈拇长肌腱。

（4）Brummer法 当高位四肢瘫分类仅为O：O或O（CU）：O，不可能残存伸腕功能时，可用此法，系将屈拇长肌腱固定于尺骨下端背侧，同时作拇指指间关节克氏针固定。

2．讨论 ①Moberg法拇指侧捏力重建术，根据Ejeskar等50只手的术后随访结果，发现拇指侧捏力功能的好坏，不仅受转位肌力的影响，同时受到拇指和示指所处位置的影响，一个侧捏力较弱而位置理想的拇指，可能比一个侧捏力较强而位置不好的拇指更有用。Zancolli 1975年设计的大多角骨与第一掌骨融合术以稳定拇指的位置，仅需使用很少肌转位即可获得有效的拇指侧捏力，临床证实这个观点是正确的，该融合术已成为拇指侧捏力重建的一个组成部分，而为一些学者所采用。②Moberg法拇指侧捏力重建，随着时间推延，效果逐渐变差，如腱固定失败所产生的问题、屈拇长肌腱形成了弦状、拇指伸展不够等，促使一些学者研究对Moberg法加以改良的设计，Brand的改良术，其机制是使屈拇长肌腱在固定至桡骨之前，先经过第2～5屈指肌腱背侧的Guyon法，这样使屈拇长肌腱对拇指所形成力的角度达到更为内收，以增强拇指的侧捏力，不过，近来McDowell对此改良法亦抱异议，他通过对6例手术后随访研究，认为Guyon法作为滑车的强度是不够的，时间一长便变软弱，因而并不能持久增强拇指侧捏力。最近House报告的一期拇指侧捏力重建术则是在稳定拇指位置基础上，作腱转位术，效果较满意。芬兰学者Brummer为无伸腕功能患者设计的手术方法，是对高位颈髓损伤拇指侧捏力重建的一种尝试，其机制是，当前臂旋后时，固定的屈拇长肌腱即缠绕尺骨转动，而迫使拇指向示指桡侧靠拢，形成拇指侧捏力。总的来说，拇指侧捏力重建术的方法较多，各有优缺点，仍处于继续改良和发展阶段。

（四）拇指对掌重建

1．手术方法 以Freehafer法最常用，系将瘫痪的环指屈指浅肌腱的止点切取后，转位至外展拇短肌，并以腕横韧带远侧边缘与掌腱膜交界处作为滑车。用肱桡肌或旋前圆肌作为动力肌，转位至环指屈指浅肌腱，也可用桡侧屈腕肌、桡侧伸腕长肌或掌长肌，如用桡侧伸腕长肌作转位，则桡侧伸腕短肌的肌力必须正常，以确保伸腕功能。

2．讨论 拇指对掌功能是人类手部最重要的基本动作，它使手的活动成为极其灵巧精细，但是拇指对掌运动，不是单一肌肉的动作，而是大鱼际组在几个平面上运动的综合，十分复杂。对于颈髓损伤患者来说，手内在肌完全瘫痪，能够作为动力肌转位的前臂肌肉又很欠缺，如过分强调拇指对掌重建，客观上难以达到，故Moberg曾经指出，不应为追求拇对掌功能使手术愈益复杂化，而应重视拇指侧捏力的重建，后者是人际接触最基本的动作。

用环指屈指浅肌腱转位至外展拇短肌，是重建拇指对掌功能的常用术式，效果也较好，Freehafer等沿袭此术式，利用瘫痪的环指屈指浅肌腱作转位术，然后再用肱桡肌或旋前圆肌作为动力肌转位至环指屈指浅肌腱。关于在手掌中滑车的建造，则与Thompson法相似，利用腕横韧带远侧边缘与掌腱膜交界处，获得较好效果。

（五）手指握力重建

1．手术方法 常用肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至第2～5屈指深肌腱，也可用旋前圆肌或桡侧屈腕肌作为动力肌。

2．讨论 手指握力重建，对增强拇指对掌功能是必要的，其次，对稳定示指，使拇指侧捏力更好发挥效能亦有作用，故只要有充分的动力肌可作转位，应考虑手指捏力重建。