- 神经内窥镜治疗颅内疾病54例报告
- 作者:傅相平|发布时间:2009-02-17|浏览量:1446次
摘要:目的 研究神经内窥镜在临床上治疗相关颅内疾病的适应症、手术方法及疗效。方法:应用微创技术治疗颅内疾病54例,根据不同的病种分别选择不同的手术方式:包括三脑室底造瘘术、蛛网膜囊肿造瘘或剥离术、透明隔囊肿双向造瘘术、肿瘤切除术等。结果:16例婴幼儿脑积水术后临床症状缓解,脑积水不同程度减轻。24例蛛网膜囊肿术后颅内高压缓解,囊肿缩小14例,无变化10例。5例透明隔囊肿术后不同程度缩小,3例术后症状消失,2例尚有症状。6例垂体腺瘤术后症状缓解,5例内分泌症状减轻,2例有肿瘤复发趋势。3例脑室内实性肿瘤,术后6月1例死亡,1例肿瘤复发,1例无变化。结论:神经内窥镜治疗颅内疾病重在病种选择。以处理脑积水和囊性病变效果最佳,且主要以造瘘术为主,深部病变宜配合立体定向技术为好,单纯用内窥镜处理实性肿瘤较为困难。解放军总医院第一附属医院神经外科傅相平
关键词:神经内窥镜 手术治疗
神经内窥镜作为一种新型脑科手术设备近年来已逐渐应用于临床,其具有创伤小、手术精度高,术后并发症少等诸多优点,故被越来越多的应用于神经外科临床上。我科自2003年引进德国蛇牌带气动臂及软镜的全套神经内窥镜,已行多种内窥镜手术54例,现报告如下,以探讨神经内窥镜的手术适应症、手术方式及术后疗效等问题。
1 对象与方法
1.1 临床资料 54例中,先天性或继发性蛛网膜囊肿24例,其中男16例,女8例,年龄2-24岁,囊肿多位于颞部(21例)。先天性婴幼儿脑积水16例,男11例,女5例,年龄3个月-6岁,均为幕上脑积水。垂体腺瘤6例,男5例,女1例,年龄20-60岁,瘤体2-3cm大小。透明隔囊肿5例,男3例,女2例,年龄12-24岁。侧脑室体部内实性肿瘤3例,均为男性,年龄34-40岁,肿瘤均小于2cm。
1.2 方法 先天性或继发性蛛网膜囊肿采取囊肿造瘘术或囊肿剥离后部分切除术。先天性婴幼儿幕上脑积水行三脑室底造瘘术。透明隔囊肿行囊肿双向造瘘术。垂体瘤行经蝶内窥镜辅助下的肿瘤切除术。脑室内实性肿瘤行内窥镜经脑室肿瘤切除术。
2 结 果
2.1 24例蛛网膜囊肿术后颅内高压和临床症状逐渐缓解,随访时间1个月-2年,囊肿缩小者14例(58.3%),无变化者10例(41.6%),所有病例未见囊肿增大。
2.2 16例婴幼儿幕上脑积水术后临床症状逐渐缓解,随访时间3个月-2年,脑积水均有不同程度的减轻,脑室逐渐缩小,未见造瘘口封闭或阻塞。
2.3 5例透明隔囊肿术后临床症状逐渐缓解,随访时间2个月-2年2个月,原透明隔囊肿均有不同程度的缩小,3例患者术后症状完全消失,正常工作 ,2例尚有不同程度的临床症状发生。
2.4 6例垂体腺瘤术后临床症状逐渐缓解,随访时间6个月-2年,2例病例有肿瘤复发趋势,4例同术后影像学改变,但6例中有5例病人有视力及内分泌症状改善,无视力下降病例。
2.5 3例脑室内实性肿瘤术后病理结果均为恶性肿瘤,术中肿瘤均在内窥镜下行部分切除,随访时间6个月-1年,1例死亡,1例肿瘤复发增大,1例术后6个月时无明显变化(已行放、化疗)。
3 讨 论
3.1 蛛网膜囊肿 半数病例并无临床症状,为偶然发现,但是否手术首先一定要明确囊肿是否已经造成脑受压征象。即便无临床症状,但有明显脑受压征象也应采用手术治疗。而无脑受压征象但临床症状明显者,也应考虑手术治疗[1]。如本组有10例患者术前并无脑受压征象,但有临床颅内压增高症状(头痛、头晕、视力模糊等),我们也进行了手术治疗,结果虽然影像学复查囊肿无变化,但患者颅内压增高症状均缓解。研其原因,多为患者对颅内压增高较敏感,手术稍加改善,即可缓解症状。如行囊肿造瘘术,优先选择囊肿与颅底脑池相毗邻的病例,且实践证明,囊肿-脑池造瘘术优于囊肿部分切除术。如术中造瘘不满意,疑易阻塞者应加装分流管以保证手术效果。在迫不得已选择囊肿部分切除术,术后易造成囊液重新分布,并形成新的皮层外囊肿。
3.2 婴幼儿幕上脑积水 在选择病例时首先应明确是否由于中脑导水管阻塞而导致的脑积水,故术中应用内窥镜探查中脑导水管的阻塞情况,如仅为部分阻塞则三脑室底造瘘效果不好,应加装分流管[2]。另三脑室底造瘘时传统方法是用球囊导管突破终板后扩大球囊,形成瘘口。但我们发现该方法在突破时有可能造成终板膜下结构受损,特别是微血管受损,故我们改用微双极电凝直视下小心突破(见图一),再用钝钳扩大瘘口(见图二),为防止瘘口封闭粘连,再用微电极烧灼瘘口,造成局部粘膜收缩(见图三),以保证瘘口的持续分流作用。另外,该术式对象多为婴幼儿,颅骨较薄,造瘘后要及时封闭骨孔,稳定颅内压,以防止脑塌陷、微血管断裂等并发症。围手术期的处理也是极为重要的。
3.3 透明隔囊肿 首先应明确临床症状是否与透明隔囊肿有关[3],多数透明隔囊肿患者并无症状发生,故术前检查极为重要。手术中宜先用内窥镜入脑室,再寻找囊肿壁突破口,用微电极突破并扩大瘘口。内窥镜入透明隔后如视野清楚,宜同时突破对侧透明隔囊肿壁造瘘,以保证手术效果。
3.4 垂体腺瘤 本组6例肿瘤均在3cm直径之内,全部经蝶手术。由于手术部位深,术野较小,宜采用内窥镜辅助手术。术中内窥镜光源可调,作为深部照明光源较为理想。特别是操作死角及鞍内结构照明时颇有帮助[4],对肿瘤全切除意义较大。因内窥镜器械均娇小、精细,作为垂体瘤切除时神经内窥镜的工作通道用途较小。
3.5 脑室内实性肿瘤 如行内窥镜微创治疗,宜选择体积较小(小于1.5cm),且大部突入脑室内者。血供异常丰富的肿瘤不宜采用内窥镜手术,因单纯内窥镜手术肿瘤止血困难,出血较多后可导致视野完全模糊。单纯内窥镜手术切除脑室内肿瘤需要耐心和时间,即烧、切、吸相结合,切不可盲目大动作。脑室内肿瘤用内窥镜切除困难时宜配合显微神经外科手术切除肿瘤。
综上所述,神经内窥镜作为新一代神经外科微创手术设备,给神经外科的临床手术治疗带来了生机,但切不可滥用。首先,要选择好病例,临床上仍应以脑积水和囊性病变作为神经内窥镜治疗的首选病种。在应用神经内窥镜处理囊性病变时以造瘘术为佳。深部病变如需用神经内窥镜治疗应配合立体定向技术进行。做为辅助光源和照明角度的改善,神经内窥镜可以提高垂体瘤等显微手术的质量。单纯用神经内窥镜处理脑室内实性肿瘤较为困难。
参 考 文 献
1、Di Rocco F, Yoshino M, Oi S. Neuroendoscopic transventricular ventriculocystostomy in treatment for intracranial cysts[J]. J Neurosurg. 2005,103(1 Suppl):54-60.
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3、Nakagawa A, Hirano T, Jokura H, et al. Pulsed holmium:yttrium-aluminum-garnet laser-induced liquid jet as a novel dissection device in neuroendoscopic surgery[J]. J Neurosurg. 2004,101(1):145-150.
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