银屑病的治疗进展

银屑病自然人群的患病率约为2%。银屑病的病因尚不清楚,是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传性疾病,其发生机制与一种免疫介导有关。目前治疗银屑病药物繁多。

1　外用药治疗
    1. 1　糖皮质激素　糖皮质激素在治疗中应用最广,有明显疗效,常用0. 1%哈西奈德液、氟美松软膏等,但长期使用可引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎、色素沉着或减退等副反应。大面积长期应用强效糖皮质激素制剂可引起全身反应,停药后甚至诱发脓疱型或红皮病型银屑病。北京军区总医院皮肤性病科彭少文
    1. 2　维A酸霜剂　维A酸霜剂是近十年来最常用而有效的外用药之一,维A酸类具有调节表皮细胞分化和增殖等作用,可改善角质形成细胞异常分化,抑制角质形成细胞过度增生,抗炎作用,常用浓度为0. 025% ～0. 1%。0. 05% ～0. 1%他扎罗汀凝胶为新一代制剂,可与超强效糖皮质激素制剂或紫外线联合应用,注意高浓度可引起急性或亚急性皮炎及红斑瘙痒等副作用。
    1. 3　维生素D3 衍生物　维生素D3 衍生物是近两年来最常用而有效的外用药之一,是1980年开发的一类治疗银屑病的外用药物。维生素D3 经肝脏及肾脏连续羟化,形成活性代谢产物骨化三醇21α, 252二羟维生素D3 ,对维持体内钙、磷代谢及骨的矿化起重要作用,骨化三醇还有调节表皮生长、角化抑制炎症作,可抑制角质形成细胞增生,促进其分化。维生素D3 衍生物包括卡泊三醇、他卡西醇等,卡泊三醇最早用于临床;骨化三醇软膏主要成分为1α, 252二羟维生素D3 通过与角质形成细胞胞质中受体结合发挥作用,促使角质形成细胞增生、分化恢复正常。季素珍等研究发现骨化三醇软膏治疗斑状银屑病安全有效。国外试验表明, 3μg/g骨化三醇软膏外用治疗斑状银屑病的安全性优于50μg/g卡泊三醇软膏,且对钙磷代谢无明显影响 。
    1. 4　吡硫翁锌气雾剂　主要成分为吡硫翁锌,具有促进表皮细胞增殖、角质形成、角质分离和抗过度角化作用,并能抑制糠秕马拉色菌等表皮真菌与细菌生长,调节皮脂分泌,缓解与鳞屑性皮肤病有关的瘙痒等作用。吡硫翁锌气雾剂在国外常用于治疗银屑病、脂溢性皮炎等,经多年临床应用证实其疗效确切,起效迅速,通常用药数日即可显效 。国内罗绍淼等报告吡硫翁锌气雾剂治疗寻常性银屑病其疗效确切,起效迅速。韩凌等报告吡硫翁锌气雾剂治疗寻常性银屑病,显示安全性良好。
    2　全身治疗药物
    2. 1　甲氨蝶呤(MTX) 　MTX仍是目前治疗银屑病最有效的药物之一,对严重银屑病有效。该药主要抑制T细胞介导的免疫反应,并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞,抑制角朊细胞增殖,每周3次口服,或每周静脉滴注、静脉注射、肌肉注射1次,用量小于15 mg为安全剂量。用MTX治疗中重度银屑病患者,疗程6周以上,一般用药2周后皮损明显好转, 90%以上病例1 个月内皮疹完全消退, 4周后大部分病例可临床治愈。该药主要副作用有厌食、造血系统及肝功能障碍,应严格掌握剂量及用法。禁忌证为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等。用药前及用药期间应作有关实验室检查。用药期间1～2个月查1次血常规、肝功能, 4～6个月查1次肾功能。叶酸能补充银屑病患者细胞分裂代谢增快引起的血清叶酸水平降低,服用小剂量叶酸可减少MTX的不良反应。2. 2　维A酸类　维A酸类:阿维A是美国批准的治疗银屑病的3种(MTX、阿维A、环胞素A)一线药物中最安全的一种,对需长期服药的患者尤为合适,是目前治疗银屑病比较有效的药物之一。口服初始剂量10～20 mg/d,后渐加至满意疗效后减量维持,减量注意不可过快或过早,否则易导致复发。孙建方等[ 12 ]应用阿维A 治疗寻常性银屑病120 例, 有效率为72. 7% ,但94. 41%的患者在治疗期间出现多种与药物相关的不良反应,主要有唇炎、皮肤脱屑、皮肤干燥、瘙痒,多为轻、中度,患者能耐受,部分患者继续治疗后,以上不良反应减少或消失; 3. 48% ～15. 65%的患者肝功能及血脂增高,多在停药2周后恢复正常。与MTX比较,阿维A 起效快,总有效率明显优于MTX,但皮肤干燥、瘙痒等副作用大;MTX起效慢,副作用小,患者易予接受。
    2. 3　环孢素　环孢素是一种强效免疫抑制剂,主要作用于银屑病皮损中增殖期致病性T细胞,对所有类型的银屑病均有效。环孢素A治疗银屑病起效快,服药后5～7 d内起效,起始剂量为2. 5 ng?kg- 1 ?d- 1 ,分2次口服, 4周后病情无改善可每月增加0. 5～1 mg/kg,一般不超过5 ng?kg- 1 ?d- 1 ,见效后递减。不良反应为明显的肾毒性(间质纤维化和肾小管萎缩) 、血压升高、肾功能异常,长期服用会产生低镁血症、高钾血症、血脂升高,并可引起恶性肿瘤和淋巴增殖性疾病。氨基糖苷类、两性霉素B、甲氧苄啶可增加其肾毒性。由于副作用较大,环孢素A 常用于常规治疗无效的严重银屑病,疗程应少于1年。使用时多联合阿维A 或MTX,症状缓解后即减量至停药。
    2. 4　雷公藤多甙　雷公藤多甙是中药雷公藤有效成分,有免疫抑制和抗炎作用,对寻常型急性点滴状银屑病的进行期或有发展成红皮病趋向的银屑病疗效最好,对脓胞型、关节型和红皮型银屑病也有效。剂量为雷公藤多甙片60 mg/d, 2～4次/d。其副作用为抗生育,对生殖细胞有毒性,也能使肝脏、心脏出血和坏死,白细胞下降,对中枢神经系统有毒副作用,要注意定期复查血尿常规及肝肾功能。
    2. 5　复方甘草酸苷　复方甘草酸苷是一种皂苷化合物,具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用,对人体补体也有抑制作用,且尚无明显副作用。笔者应用复方甘草酸苷片治疗银屑病,口服50 mg/次、3次/d,或静脉滴注复方甘草酸苷注射液100 ml/d,疗程3周。一般1～2周起效,见效后递减,服维持量50 mg或100 mg/d, 1～3个月,总有效率达72%,能有效缓解症状、提高生活质量,疗效确切,该药副作用常见有低钾血症,治疗期间可同服10%氯化钾溶液预防其副作用。
    3　物理疗法
　　紫外线疗法是治疗皮肤病的一种重要方法,传统的紫外线照射治疗方法有补骨脂素加长波紫外线疗法及宽谱中波紫外线疗法。窄谱中波紫外线波长,较宽谱中波紫外线穿透性强,可至真皮乳头层。窄谱中波紫外线照射治疗是近年来逐渐开展的一种光疗法、对银屑病等部分皮肤病的疗效优于宽谱中波紫外线,光毒反应及系统不良反应小于长波紫外线疗法。有研究认为,窄谱中波紫外线治疗银屑病疗效佳与其介导的T淋巴细胞及朗格汉斯细胞凋亡、抑制前炎症因子的释放及转运有关。贺红霞等应用窄谱中波紫外线治疗寻常性银屑病有效率达91. 7% ,且安全性良好。窄谱中波紫外线照射治疗在皮肤科的应用日益广泛,其疗效显著且治疗方便,无需光敏剂,系统不良反应小,光毒反应轻。但在临床中仍面临诸多问题如治疗方案不统一、远期不良反应仍需长期观察、作用机制尚未完全明确,因此,对窄谱中波紫外线的研究还有待进一步完善。
    4　中药疗法
　　临床实践证实中药治疗银屑病是有效的。中医认为“血分有热”是银屑病的主要原因。近几年来,一些学者的研究也证明了中药治疗银屑病的效果而且不良反应较小。侯素春等应用中药凉血活血复方(大青叶15 g、生地30 g、黄芩12 g、紫草9 g、丹参12 g、赤芍6 g、丹皮9 g、当归12 g、土茯苓30 g、白藓皮9 g、荆芥6 g、金银花20 g)治疗银屑病133例,每日服1剂,疗程为4～8周,结果:有效率达72. 18% ,且未见不良反应。吴胜利等用解毒化淤汤(生地30 g、赤芍6 g、丹皮9 g、板蓝根30 g、山豆根9 g、菝葜30 g、蜀羊泉30 g、泽漆30 g、土茯苓30 g、苦参15 g、丹参30 g)治疗50例寻常性银屑病,每日服1 剂,疗程为4 周,有效率达90%。用小鼠进行实验表明,解毒化淤汤能明显地增加小鼠尾部鳞片表皮的颗粒层,从而推测解毒化淤汤通过抑制表皮细胞的增殖,使角化不全的细胞转变为完全角化而起到治疗作用。孙丽蕴等[ 18 ]对凉血活血胶囊(板蓝根、白茅根、羚羊粉、茜草、紫草、生地)治疗银屑病的机制进行探讨,发现此胶囊可以诱导培养的角质形成细胞凋亡,从而达到治疗银屑病的目的。
    5　免疫生物学治疗
　　在银屑病的治疗方面,大多数的生物免疫制剂已经在临床上使用,且疗效较肯定。目前为止,已超过3 500例银屑病患者接受了CD11a单克隆抗体的临床实验,统计表明CD11a单克隆抗体用于治疗中重度的慢性斑块状银屑病是一种有效且耐受性良好的制剂,使用3. 3年并无更多不良反应发生。Shikiart等进行Ⅱ期随机对照实验,分别给予每周40 mg或隔周40 mg的阿达木单抗以及安慰剂治疗中重度的慢性斑块状银屑病,对比其效果及安全性,治疗12周以后对患者进行多方面的评估,结果表明接受不同剂量阿达木单抗治疗的患者,其皮损好转程度和生活质量都优于安慰剂组。肿瘤坏死因子抑制剂:肿瘤坏死因子由活化T细胞产生,能促进成纤维细胞增殖,产生干扰素和胶原酶,加速破骨细胞的骨溶解作用,抑制骨生成。Heiberg等报告单用抗肿瘤坏死因子治疗关节病性银屑病,临床症状改善明显优于单用甲氨蝶呤。
    6　结　语
　　银屑病是一种难治易复发的慢性疾病,国内外学者不断究更有效的药物,治疗银屑病的药物日益涌现。笔者认为银屑病的治疗需采用综合治疗,根据病人的依从性,尽可能的达到药物个体化治疗,提高用药安全性、有效性和减少药物不良反应的发生,以取得最佳治疗效果。

（以上文献转自莫报翰的文章）