马凡综合征性脊柱畸形研究的新进展

提要：马凡综合征患者常伴有脊柱畸形，国外学者通常把马凡综合征患者出现的脊柱畸形称为马凡综合征性脊柱畸形，其诊断和治疗等方面存在一定的特殊性，近年来研究进展较快，本文就此作一综述。北京军区总医院普通外科崔伟

关键词：马凡综合征 脊柱畸形 脊柱矫形

1 马凡综合征简介

马凡综合征是一种常染色体显性遗传病，其发病率约为1/20000-2/20000。本病是由位于15号染色体长臂（15q21.2）上编码原纤维蛋白-1的基因??FBN1的突变所致^[1]。原纤维蛋白-1是一种糖蛋白，是细胞外基质中微原纤维的主要组成部分，而微原纤维参与构成弹力纤维。弹力纤维的异常可以解释马凡综合征的一系列临床表现。由于原纤维蛋白-1合成和沉积量的不同，各受累系统的表现形式较多，根据1996年的Ghent标准，其临床诊断主要包括：多系统受累、骨骼表现、眼部表现以及心血管系统的表现。

2 马凡综合征患者的骨骼表现

马凡综合征患者的骨骼表现是多种多样的，主要有以下方面：（1）平均身高高于正常人群；（2）四肢明显纤细瘦长；（3）典型的蜘蛛指（趾）；（4）胸骨凹陷或突出（鸡胸或漏斗胸）；（5）韧带松弛及关节脱位（常见于髋关节）；（6）脊柱畸形，包括脊柱侧凸、脊柱后凸、脊椎滑脱和硬脊膜扩张等^[2]。通常认为，在骨骼发育成熟前，胸骨畸形和椎骨畸形是导致脊柱畸形的主要原因，背部的韧带、肌腱和筋膜过于薄弱在脊柱畸形的发生过程中也有一定的作用。

3 马凡综合征性脊柱畸形的类型

3.1  颈段

    Hobb等人所进行的研究表明^[3]：马凡综合征患者中颈椎异常的发生率明显增高，然而大多数人并不表现出明显的临床症状。马凡综合征患者颈段脊柱局灶性后凸的发生率达16%，远高于正常人群。寰枢关节和C2/C3椎间关节活动过度在马凡综合征患者中的发生率分别为54%和14%，他们均无明显的临床表现。X线摄片时发现马凡综合征患者中扁颅底的发生率也是相对增高的，早期的临床表现也常常缺如。齿突增大可能是导致扁颅底发生的原因之一。Schaffler等人的报告显示：正常人的齿突的高度为2.34^+-0.22cm，小于马凡综合征患者齿突的高度??3.69^+-0.53cm且有统计学意义。Herzka等人发现在患马凡综合征的儿童中有寰枢关节旋转半脱位的发生。马凡综合征患者发生的颈椎损伤通常比较严重，临床表现的缺如往往使人忽视这一问题。所以，患者应尽可能避免颈部的剧烈运动。

3.2  胸腰段

    3.2.1脊柱侧凸与脊柱后凸

据文献报道，马凡综合征患者中脊柱侧凸的发生率在40%-70%之间，无明显性别差异。其特点是：侧凸严重，常伴有疼痛，并有肺功能障碍。Sponsellor等报告^[4]：马凡综合征患者中脊柱侧凸最常见的类型是胸腰双主侧弯（顶椎为第12胸椎或第1腰椎）和单个胸弯（顶椎在第12胸椎以上）。96%的患者胸弯突向右侧。Moe等的报告中，侧凸度数多在40度至130度之间。马凡综合征患者所出现的脊柱侧凸进展速度要显著高于特发性脊柱侧凸患者。有文献认为^[5]，新生儿至2岁以内的婴幼儿患者平均每年进展19度以上，侧凸大于30度的患者在骨骼发育成熟前至少还会进展10度，即使是骨骼已发育成熟，侧凸仍有继续进展的可能性^[4]。一般认为，约12%的马凡综合征患者需通过手术来矫正脊柱畸形。

    马凡综合征患者平均后凸度数要大于正常人群，41%的患者有超过50度的脊柱后凸，且较长的后凸好发于脊柱胸腰段连接处^[4]。胸段侧凸合并后凸的患者会引起更加严重的胸廓畸形，从而导致胸腔狭小，肺脏发育欠佳，通常伴有严重的肺功能障碍^[6]。

    3.2.2脊椎滑脱症

    脊椎滑脱症在正常人群中的发病率约3%，平均滑脱率约为15%。根据Sponseller等人的研究，脊椎滑脱症在马凡综合征患者中的发病率约为6%，平均滑脱率约为30%。通过分析以上两组数据，Sponseller认为脊椎滑脱症的发病率在马凡综合征患者中并无显著增高，但是如滑脱一旦发生，由于椎旁肌、韧带和椎间盘的弱化将会加重滑脱的程度^[7]。

    3.2.3硬脊膜扩张

    硬脊膜扩张是指硬膜囊气球样扩张或神经根袖部明显增宽。在正常人群中，硬脊膜扩张并不常见，但在马凡综合征患者中，发病率高达56%-65%。扩张的硬膜囊通常低于L5水平。由于脑脊液压力随着节段降低而增高，结缔组织弱化将会导致该处发生硬脊膜扩张。硬脊膜扩张可能与背部疼痛、头痛及神经性不足有关。Ahn等认为扩张的大小与疼痛程度有关。然而，41%的存在硬脊膜扩张的马凡综合征患者并无背部疼痛，因此，硬脊膜扩张与背部疼痛有相关性，但硬脊膜扩张并不意味着患者一定会出现背部疼痛^[8]。

4 提高治疗效果的几项措施

近年来，随着科学技术的进步，各种新型器械纷纷出现，克服了很多技术上的困难；同时，手术前评估、麻醉技术、手术中脊髓监测的处理和手术后护理水平的提高，使得在治疗严重的脊柱畸形方面取得了巨大的进步，但在矫正马凡综合征性脊柱畸形时，仍存在着一定的困难和挑战，如用支具治疗MFS患者脊柱侧凸的成功率仅为17%，而作为对照组的特发性脊柱侧凸患者成功率为45-75%^[9]；手术矫正MFS患者的脊柱畸形有失血量增加、感染、器械固定失败、假关节形成和脊柱失平衡等发生率的风险等^[10]。这可能与马凡综合征患者本身合并存在心血管系统病变和眼部病变有关；同时，与马凡综合征患者背部的韧带、肌腱和筋膜薄弱，还存在着腰骶解剖变异等因素也有一定关系。因此，在矫正马凡综合征患者脊柱畸形时有其特殊性，并不能简单地套用特发性脊柱侧凸的理论。已有的研究和实践表明，以下措施可以提高治疗效果：

4.1最近的文献认为：使用支具治疗马凡综合征患者脊柱侧凸作用有限，成功率低^[9]，而且，即使是已经使用支具治疗，绝大多数侧凸>25度、Risser征<=2的患者最终也需手术矫正。Sponsellor等将3岁以内，侧凸大于10度的马凡综合征患者称为婴幼儿性脊柱侧凸^[5]。该病发病率约占总数的2%，对这类患者，他建议手术应推迟到4岁以后，因4岁前患者以心血管损害为主要矛盾；对无显著后凸的患者，可施行无脊柱融合的器械固定。邱贵兴认为^[11]：手术治疗适用于全身情况允许的所有明显脊柱弯曲的患者，一般Cobb角在50度以上，年龄12岁以上的患者都宜手术矫形和脊柱融合。对于Cobb角超过90度的患者，手术前可应用Halo-股骨牵引10至14天，然后再进行内固定加融合。

4.2由于马凡综合征性脊柱畸形患者常有肺功能障碍，加之本身合并存在心血管系统病变，包括主动脉根部扩张、壁间动脉瘤、二尖瓣脱垂及主动脉瓣反流等，增加了手术中和手术后心肺并发症的发生率。因此，马凡综合征性脊柱畸形患者手术前的心脏彩超和肺功能检查应列为常规，最好能由一位有经验的心内科医师对他们的心肺功能做一全面的评估。手术前亦应与麻醉师进行沟通，以准备好严密的手术中监测措施，这样可以减少心肺并发症的发生率。

4.3矫正马凡综合征性脊柱畸形时的失血量是明显增多的。资料显示：特发性脊柱侧凸患者的平均失血量约为800-1400ml，而马凡综合征性脊柱侧凸患者平均失血量达到了2400ml，马凡综合征性脊柱后凸患者则达到了3000ml ^[10]。巨大的失血量可引起血液灌注障碍、凝血及抗凝血平衡紊乱、心血管系统失代偿，从而导致一系列继发的病理生理改变。大量异体输血亦会导致一系列的输血并发症。因此，手术前应进行严格的出凝血功能检测，对心脏瓣膜手术后抗凝的患者尤要注意。同特发性脊柱畸形患者相比，马凡综合征性脊柱畸形患者更加需要手术前预存式自体血回输及术中自体血回吸收输入等方法^[12]。手术中可于切口区域内注射肾上腺素、生理盐水以减少局部软组织出血，同时进行控制性降压以减少出血。如果拟对患者施行分期手术，因第一期手术时的失血量可能会达到或超过全身血容量的一半，所以应当适当推迟第二期手术的时间。

    4.4由于马凡综合征患者硬脊膜扩张的发病率增高，导致手术中损伤硬脊膜、脑脊液漏以及并发严重的深部感染的发生率明显增高。据报道，手术中硬膜囊撕裂的发生率高达63%-92%^[13]。MRI检查是诊断硬脊膜扩张的金标准，因此，对马凡综合征患者手术前可进行全脊柱MRI检查以明确是否存在硬脊膜扩张。Sponseller等人认为，使用Trendelenburg型手术台可通过减少远端硬膜囊气泡来减少损伤硬膜囊的机会^[10]。手术中每一步操作均应小心谨慎，应当有良好的视野。如果撕裂硬膜囊，应立即予以缝合修补。

4.5脊柱失平衡发生率的增高可能与以下因素有关：选择融合节段困难、结缔组织弱化以及过度矫正。为了减少脊柱失平衡的发生率，以下措施可能会有一定的帮助：手术前应进行卧位左右侧屈位摄片以帮助选择融合节段，尽量避免短节段和选择性节段融合。Sponseller等人认为：对于马凡综合征性脊柱畸形患者，不能过分追求矫形效果，应当限定矫正率在50%-60%之间^[10]。

4.6由于马凡综合征性脊柱畸形患者的椎弓根间距、椎弓根增宽，椎板厚度变薄，并且有证据表明马凡综合征性脊柱畸形患者存在相对的骨质疏松^[2][14]，这些均可导致脱钉、脱钩以及椎板椎弓骨折的发生率增高。因此，手术前应对马凡综合征性脊柱畸形患者进行CT检查，评估拟上螺钉和钩的部位。如果怀疑患者存在骨质疏松时，可通过x线双能骨密度检查来明确。应当尽量增加马凡综合征性脊柱畸形患者脊柱上固定点的数目、选择恰当的椎弓根固定椎弓根螺钉。另外，尽管存在着侵占椎管内空间的可能性，还是应当尽量选用较宽的钩。

4.7 结缔组织的异常对马凡综合征性脊柱畸形患者伤口愈合和韧带稳定性方面均有不利的影响，故手术中应尽量减少软组织的损伤，尤其是棘间韧带和黄韧带。避免过长的切口，手术操作要细致。

参考文献：

[1]初歌今，张清炯，郭向明.中国实用眼科杂志，2002，20（4）：245-249.

[2]Joseph KN，Kane HA，Milner RS，et al. Clin Orthop，1992，277：251-261.

[3] Hobbs WR，Sponseller PD，Weiss AC，et al. Spine，1997，22(9)： 983-989.

[4]Sponseller PD，Hobbs W，Riley LH，et al. J Bone Joint Surg Am，1995，77(6)： 867-876.

[5]Sponseller PD，Sethi N，Cameron DE，et al. Spine， 1997，22(4)：509-516.

[6]Savini R，Cervellati S，Beroaldo E. Ital J Orthop Traumatol，1980，6(1)： 19-40.

[7]Tallroth K，Malmivaara A，Laitinen ML，et al. Skeletal Radiol，1995，24(5)：337-340.

[8] Ahn NU，Sponseller PD，Ahn UM，et al. Spine，2000，25(12)： 1562-1568.

[9]Sponseller PD，Bhimani M，Solacoff D，et al. Spine，2000，25(18)：2350-2354.

[10]Jones KB，Erkula G，Sponseller PD，et al. Spine，2002，27(18)： 2003-2012.

[11]叶启彬，邱贵兴主编. 脊柱外科新手术.第二版.中国协和医科大学出版社.2001：169-170.

[12]李明，鲁凯伍，侯铁胜，等. 中国脊柱脊髓杂志，2000，10(4)：203.

[13]Ahn NU，Sponseller PD，Ahn UM. GenetMed，2000，2：173-179. 

[14]Le Parc JM， Plantin P， Jondeau G，et al. Osteoporos Int，1999，10(6)：475-479.