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- 慢性充血性心功能不全与睡眠呼吸紊乱
- 作者:单建华|发布时间:2010-12-07|浏览量:1086次
慢性慢性充血性心功能不全作为各种心血管疾病的终末期阶段,已成为目前的一种常见病和多发病,虽经早期诊断和积极治疗,预后仍差,4年死亡率为50%。同时,随着睡眠医学的发展,睡眠中神经体液的变化与心血管疾病的关系也越来越受到关注。国外研究结果显示,在慢性充血性心功能不全患者中,60%存在与睡眠有关的呼吸异常,其中36%患者表现为中枢型呼吸暂停,即Cheyne-Stokes呼吸,12%的患者表现为阻塞型呼吸暂停,其余12%的患者表现为混合型呼吸暂停。具有睡眠呼吸异常的慢性充血性心功能不全患者不仅心房纤颤和室性心率失常的发病率增加,死亡率也明显增大。因此,纠正慢性充血性心功能不全患者睡眠中呼吸异常已经成为迫不及待的问题。
Cheyne(1818年)和Stokes(1854年)首先发现在慢性充血性心功能不全的患者中有周期性呼吸现象,因此这种呼吸被称为Cheyne-Stokes呼吸,可能是因为循环时间延长导致的呼吸控制不稳定的结果。现在发现,Cheyne-Stokes呼吸是一种睡眠期间的呼吸紊乱,可以加剧心功能的恶化,其病理生理机制是增强交感神经活性和增加心脏的负荷。对于阻塞型呼吸暂停的患者,呼吸暂停所致的胸内负压增大,导致心脏后负荷增大,心排血量下降;另外睡眠期间出现呼吸暂停以及唤醒等引起交感活性增强、血压增高和低氧血症,进一步增加心脏后负荷,并引起心律失常,加重心功能的恶化。对于中枢型呼吸暂停患者,同样也存在呼吸暂停、低氧血症和高交感活性的情况,增加慢性心功能不全患者的死亡率。因此在慢性心功能不全患者中睡眠呼吸紊乱的存在直接影响患者的愈后。
合并睡眠呼吸紊乱的慢性心功能不全患者,目前有效的治疗方法主要为药物治疗、吸氧和呼吸道正压通气治疗。呼吸道正压通气治疗方法已经有50年的历史,80年代以前主要用于气管插管和全面罩的机械通气等有创治疗。1981年,Sullivan等应用鼻罩取代气管插管使有创变成无创方法,主要用于治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者。1989年加拿大的Bradley首先用于治疗合并睡眠呼吸紊乱的慢性心功能不全患者,结果发现呼吸道正压通气不仅减少呼吸暂停,降低血浆心钠素和去甲肾上腺素水平,还可以减少功能性二尖瓣返流,增加左室射血分数,减少住院率和死亡率。1991年Bradley发现原发性扩张型心肌病与阻塞型睡眠呼吸暂停有一定的关系,成功地应用呼吸道正压通气方法治疗原发性扩张型心肌病引起的重度心功能衰竭患者,明显改善了左室射血分数。而在所有这些研究中没有发现呼吸道正压通气的付作用。至于呼吸道正压通气方法治疗心功能不全的机理主要有三个方面:首先呼吸道正压通气方法增加胸内压,降低左室跨壁压,减少心脏的后负荷;其次,对于合并有睡眠呼吸紊乱的患者,呼吸道正压通气方法能基本消除呼吸暂停,降低血压的瞬间升降;最后,呼吸道正压通气在消除呼吸暂停的同时,纠正低氧血症,减少唤醒,降低交感神经活性。呼吸道正压通气治疗具有其它治疗方法不可替代的特点,不仅可以改善患者的睡眠质量、白天的认知功能、提高患者的生活质量,还可以降低交感活性、增加左室射血分数、改善心功能,有利于减少慢性充血性心功能不全患者的住院率和死亡率。