- 不孕症辨治之我见
- 作者:许润三|发布时间:2016-06-12|浏览量:2189次
【江苏中医药 2002年第 23卷第5期】
提要:中医诊治不孕症 ,宜借鉴和采用西医的诊断技术和检测方法 ,将辨证与辨病有机地结合起来。 属于排卵障碍者 ,宜分为闭经类和崩漏类分别施治; 属于输卵管阻塞者 ,可采用局部辨病、全身辨证的方法 ,并以理气活血、化瘀通络为治疗大法; 属于子宫内膜异位症者 ,治疗当以活血化瘀、软坚散结为主;属于免疫性不孕者 ,临床以肝郁肾虚为多见 ,治宜调肝补肾。
关键词:不孕症 排卵障碍 输卵管阻塞 子宫内膜异位症 免疫性不孕
近些年来不孕症的发病率不断上升 ,就本院妇科门诊病种统计 ,有将近一半的病人属不孕症患者。对于不孕症的治疗 ,祖国医学宝库积累了丰富的经验 ,尤其是近十几年来 , 随着中西医结合步伐的加快 ,中医越来越多地借鉴和采用了西医的诊断技术和检测方法 ,并在此基础上辨证施治 ,使治疗效果显著提高。笔者在临床实践中采用中西医结合的方法 , 以西医的诊断弥补中医望、闻、问、切四诊辨证之不足 ,将辨证与辨病有机结合 ,逐步形成了一整套诊断和治疗规范。
引起女性不孕症的主要原因有排卵障碍、精卵结合障碍、免疫性障碍、营养不良及不明原因等 ,现就以上原因的中医辨治思路和有效方剂介绍给读者。
1、排卵障碍
排卵障碍是导致女性不孕症的主要原因之一 ,约占 25% ~ 30% 。患者除不孕之外 ,常同时伴发月经失调、闭经、多毛、肥胖等症状。 现代医学认为 ,下丘脑— 垂体— 卵巢生殖轴的任何部位发生功能或器质性改变 ,均可导致暂时或长期的排卵障碍。临床常见的疾病有闭经、高泌乳性血症、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡综合征、黄体功能不足等。
无排卵或排卵障碍导致的不孕症应属中医学肾虚范畴。 因肾藏精 ,为生殖之本 ,它主宰着脑、天癸、冲任、胞宫间的功能调节和控制 ,这与现代医学的中枢神经系统通过下丘脑和垂体、卵巢间的生殖功能调节有相似之处。肾气旺盛 ,肾精充实 ,气血调和 ,任通冲盛 ,男女适时交合 ,两精相搏 ,胎孕乃成。 若肾虚 ,冲任失调 ,则胞宫不能摄精成孕。因此 ,补肾应为治疗排卵障碍性不孕症的大法 ,但在临床应用时 ,尚需根据病人的症状、体征及病情特点 ,辨别阴虚、阳虚、挟痰挟瘀 ,治疗有所偏重。
排卵障碍的主要症状为月经失调 ,临床上笔者通常以闭经和崩漏两大类进行辨证治疗。
1. 1闭经类 (包括月经稀发、月经过少 )
根据《内经》“肾气盛 ,天癸至 , 太冲脉盛 , 月事以时下”的理论 ,闭经当以肾虚论治。 通过补肾调经 ,达到调整卵巢功能、促进排卵的目的。根据病人体质和症状的不同 ,临床一般可分为肾阴虚、肾阳虚、肾虚痰湿 3种证型。具体治疗思路为:
一般初诊闭经病人 ,应审其有无月经来潮之势 , 若白带较多 ,乳房胀 ,小腹坠胀 ,脉滑或 B超示子宫内膜增厚 ,可选用瓜蒌根散通经 , 药用桂枝 10g、桃仁 10g、虫 10g,赤白芍 (各 ) 10g ,花粉 10g。若闭经病人无月经来潮征象或经过活血通经月经来潮后 , 则按肝肾阴虚或脾肾阳虚或肾虚痰湿辨证用药 ,调整卵巢功能 ,促排卵。 偏肝肾阴虚或无明显征象者 , 可选用熟地 10g、当归 30g、白芍 10g、山萸肉 10g、紫河车 10g、枸杞子 20g、女贞子 20g、川断 30g、香附10g、益母草 20g 等; 偏肾阳虚者 , 可选用仙茅 10g、仙灵脾 10g、巴戟天 10g、肉苁蓉 10g、女贞子 20g、枸杞子 20g、沙苑子 20g、菟丝子 20g、香附 10g、益母草 20g 等; 体胖、肾虚痰湿之体 ,可选用鹿角霜 10g、生黄芪 30g、当归 30g、白术 15~ 30g、枳壳 15g、半夏10g、昆布 10g、益母草 20g 等 (此方可消除卵巢周围痰脂 ,刺激卵泡突破 ,恢复排卵。经临床观察 ,一般患者先体重减轻 ,继之月经恢复正常 )。
治疗闭经 ,一般为通补交替。 闭经患者多无白带 ,若治疗后白带增多 ,乳房及小腹胀 ,为治疗有效 , 可用活血通经药 1周。 若不来月经仍继续调补。 在月经周期第 13~ 15天时 ,加丹参、桃仁等活血药以促排卵 ,平时帮 ,中间促。
2·以闭经为主要症状的内分泌疾病如高泌乳性血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能低下等 ,由于症状及病理变化各有其特点 ,可在辨证的基础上选择有针对性的药物加以治疗 ,辨证与辩病相结合 ,以提高治疗效果。
高泌乳性血症: 本病以月经稀发或闭经、不孕、溢乳为主症 ,主要病机为肝郁肾虚 ,冲任失调 ,气血紊乱。治疗应在补肾基础上 ,舒肝退乳 ,引血下行。临床可选用柴胡、香橼皮调理冲任之气; 炒麦芽退乳;牛膝引血下行。
多囊卵巢综合征: 本病以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛为主症 ,根据其体胖、卵巢囊性病变、包膜增厚等特点 ,辨证应以肾虚痰湿为主 ,在补肾的基础上配伍半夏、陈皮、南星、昆布等化痰之品 ,同时配合丹参、穿山甲活血通络促排卵。此法与现代医学行腹腔镜下对卵巢激光打孔促排卵有异曲同工之妙。
甲状腺功能低下: 本病以月经稀发或闭经、不孕 、浮肿、基础代谢低、性功能减退为主症 ,主要病机为脾肾阳虚 ,治疗以温肾健脾法提高甲状腺功能。临床常选用当归芍药散加鹿角霜、生黄芪、益母草等药。
1. 2崩漏类 (包括月经先期、经期延长 )
崩漏的发病机制仍属肾虚 ,肝肾功能调节失调。由于它在临床是以子宫不规则出血为主要表现 ,故治疗应首先以止血为主 ,血止之后 ,再补肾调肝 ,调整卵巢功能 ,恢复排卵。
崩漏出血期 ,笔者一般以气虚、血热、血瘀 3型辨证论治。 气虚者 ,用温阳止血方 (自拟方 ): 鹿含草30g ,党参 50g ,三七粉 6g (分冲 ); 血热者 ,以犀角地黄汤加减 ,犀角可用玳瑁或水牛角代替 ,药用玳瑁20g ,生地 30~ 50g ,丹皮 15~ 30g ,生白芍 15~ 30g ,三七粉 3g (分冲 )等; 若小量出血不止 ,久治不愈患者 ,应考虑血瘀证 ,以生化汤加减。
对于出血时间较长者 ,一般多在辨证基础上加用黄芩、蚤休、桑叶、黄柏等清热解毒凉血之品 ,以防治感染。
血止后 ,继以调整月经周期 ,恢复排卵 ,方法基本同闭经。疗程一般需 3~ 6个月。对于黄体功能不健 ,表现为经前少量出血 ,基础体温双相 ,但高温期短者 ,一般以调肝补肾法为主 ,方选定经汤加减 ,药用柴胡 10g、当归 10g、白芍 10g、山萸肉 10g、山药20g、紫河车 10g、菟丝子 50g、川断 30g、制香附 10g、益母草 10g 等。 此方可促进黄体发育 ,增进黄体功能。
若为黄体萎缩不全 ,表现为经期延长、基础体下降缓慢者 ,则以活血化瘀法 ,促进子宫内膜剥脱 , 方选瓜蒌根散 (见前 )。
2 输卵管阻塞
输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕症的另一个主要因素 ,约占 20% ~ 40% ,其病理为输卵管炎或输卵管结核导致输卵管增厚、粘连或积水 ,使精卵不能结合而致不孕。 历代中医文献中没有与输卵管阻塞相关的病名 ,根据现代医学的病理诊断 ,笔者认为它应属中医的瘀血范畴。瘀血阻于胞脉 (即输卵管 ) , 则胞脉出现炎症、粘连而闭阻 ,使两精难于相搏而致不孕。 导致瘀血停滞胞脉的因素有: 情志所伤、盆腔炎史、结核病史、手术损伤及经期感受寒邪等。
由于输卵管阻塞患者在临床多无特异性症状 , 常因多年不孕 ,经西医检查而被发现 ,因此 ,笔者一般采用中医传统辨证与输卵管局部辨病相结合的双重诊断方法 ,为有针对性地用药提供科学依据。
2. 1局部辨病
由于引起输卵管阻塞的原因不同(炎症或结核 ) ,其局部的病理表现也不尽相同。一般来讲 ,输卵管炎性阻塞主要是瘀血阻滞于胞脉 ;而结核性阻塞 ,由于局部有钙化灶及瘢痕形成 ,则表现为瘀血阻于胞脉的重症; 输卵管积水的形成 ,多是由于瘀血内阻 ,影响胞脉的气机疏通和津液布散 ,积为水湿 ,导致痰湿互结于胞脉的病理变化。局部辨病就是辨输卵管是炎性粘连、瘢痕钙化、还是输卵管积水 , 从而有针对性地遣方用药。
2. 2全身辨证
在局部辨病的基础上 ,尚需结合患者的发病诱因、症状以及舌脉进行辨证分型。临床常见有 3型: 肝郁血滞型 ,瘀血内阻型 ,瘀湿互结型。
2. 3治疗大法是理气活血、化瘀通络
由于输卵管阻塞的病变机理是在致病因素作用下使脏腑功能失调 ,气机郁结 ,血行受阻 ,瘀血阻于胞脉 ,因此治疗大法应为理气活血、化瘀通络。根据全身症状和体征 , 结合造影所示局部病变 ,笔者通常以“四逆散加味方”为主方。输卵管积水者 ,辅以活血利水之品 ,如泽兰、益母草等;输卵管僵硬、狭窄者 ,辅以软坚散结之品 ,如麦冬、牡蛎、鳖甲等。全身调理和消除局部病变相结合 ,共达理气活血通络之功 ,临床疗效十分显著。
3 子宫内膜异位症
患子宫内膜异位症的妇女中不孕症的发病率约占 30% ~ 50% 。其病变性质为盆腔异位内膜反复出血形成粘连与瘢痕 ,破坏卵巢而影响排卵 ,或使输卵管周围粘连扭曲 ,影响其蠕动及摄取卵子。 另外 ,子宫直肠陷窝粘连使子宫后位固定 ,宫颈上翘 ,亦影响精子进入宫腔而致不孕。中医认为异位内膜的周期性出血为离经之血 ,应属血瘀 ,瘀血结于下腹 ,瘀阻冲任、胞宫、胞脉 ,阻碍两精相合则导致不孕症。治疗当以活血化瘀、软坚散结为主。由于本病疗程较长 ,攻伐药物久用易损伤正气 ,临床应根据患者的年龄、体质、月经、症状及内膜异位的不同部位 ,因人制宜 ,选方用药。 对于体质好、月经规律、以痛经为主的患者 ,临床治疗多以活血化瘀止痛为主 ,但在大队活血化瘀药中要加入生黄芪、党参等补气扶正之品 ,以防久用攻伐药物而耗伤气血。 盖气愈虚则血愈滞 ,一味攻伐反而欲速不达; 对于月经先期量多、形体消瘦的患者 ,临床可选用消瘰丸加味 ,此方清热止血 ,软坚散结 ,能抑制子宫内膜生长 ,调整月经 ,减少出血 ,并软化结节; 若患者体胖 ,虚寒体质 ,则选用桂枝茯苓丸温通化瘀 ,再加三棱、莪术增强活血化瘀作用; 卵巢巧克力囊肿患者 ,一般在上述辨证基础上加王不留行、穿山甲、路路通、肉桂、泽兰等活血通透之品。
由于子宫内膜异位症常同时存在自身免疫反应、排卵障碍、黄体功能不全等问题 ,故在活血化瘀同时常应配伍补肾之品 ,如巴戟天、仙灵脾、川断、菟丝子等以提高妊娠率。
4 免疫性不孕
免疫性不孕症约占不明原因不孕症的 40% ~50% 。 由于生殖系统抗原的同种免疫或自身免疫可阻止精卵结合或阻止精子穿透卵子而导致不孕。
中医对于该病的治疗 ,一般多从湿热内蕴、阴虚内热或脾肾阳虚入手。 笔者在临床发现肝郁肾虚应为此病主要原因。通过调肝补肾治疗 ,可以调整机体免疫功能 ,促进抗体消失。 方剂以调肝汤加减 ,药用柴胡 10g、当归 10g、白芍 10g、菟丝子 30g、女贞子20g、枸杞子 20g、沙苑子 30g、丹参 20g、生黄芪 20g、制香附 10g、益母草 10g 等。 大量有效病例证实 ,此法疗效肯定 ,治疗中不用避孕 , 2~ 3月抗体消失 ,怀孕者众。
作者简介 许润三 ( 1925-) ,江苏阜宁人
现任中日友好医院教授、主任医师 ,北京中医药大学教授 ,为全国 500位名老中医药专家之一。
从医 50余年 ,潜心研究不孕症诊治 20余年 ,对妇科疾病如输卵管阻塞、子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫肌瘤、月经不调等的诊疗有独到之处 ,而对输卵管梗阻性不孕症尤有心得。内科方面长于消化、心血管等系统疾病的治疗。承担的“四逆散加味治疗输卵管阻塞”课题于 1987年通过局级专家鉴定。近 20年间 ,著有《中医妇产科学》等专著 6部 ,并与人合著多部 ,发表论文 60多篇。
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