- 慢阻肺与支气管哮喘不能合并诊断
- 作者:刘国梁|发布时间:2014-12-04|浏览量:2149次
导语:一般认为,慢阻肺(COPD)和支气管哮喘(简称哮喘)是两种不同疾病,也有理论认为是同一种疾病的不同表型。近年来,关于COPD和哮喘并存的问题引起人们的关注,称为“COPD一哮喘重叠综合行”,这类患者的急性加重次数更多,肺功能下降速率更快,生命质量更差。尽管如此,目前COPD一哮喘重叠综合征尚无明确定义,大多在流行病学调企研究中作为哮喘和COPD合并诊断的研究分类。那么,COPD和哮喘能否合并诊断,以及合并诊断刘于临床治疗和研究的意义是什么?
笔者认为,对以上问题的回答应从最初定义COPD的同的及当前哮喘和COPD的定义中得到启发。明确的哮喘定义早于COPD定义,目前认为哮喘是一种完全可逆的气流受限性疾病,COPD足一种不完伞可逆的气流受限性疾病,这是定义于二者肺功能检查明确层面的鉴别标准。除此以外,在临床症状、病史,甚至于气道炎症及病理变化等多方面特征,均不能将二者完全鉴别开来。虽然一般认为,哮喘患者更多有阵发性喘息、嗜酸粒细胞性气道炎症和过敏史等,而COPD患者更多有吸烟史、粉尘接触、喘息和中性粒细胞炎症,但这些与肺功能检查相比,均不具有决定性鉴别诊断意义。
COPD全球创议(GOLD)组织发布的慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(简称COPD全球策略)和支气管哮喘全球防治策略(GINA)中均提到,如果患者合并存在慢性呼吸道症状和固定性气流受限,则两种疾病的鉴别较为困难,但并未提出合并诊断的方法。两部指南均提到“哮喘样炎症”和“COPD样炎症”,但其症状对于鉴别诊断并无决定性意义。值得注意的是,“COPD合并哮喘”的提法仪在COPD全球策略中出现,而在GINA中并未说明二者可以合并诊断,且以往“如果不能鉴别哮喘与COPD则诊断为COPD”的提法现已不见于两部指南中,使人感到似乎GINA专家组并不支持COPD合并哮喘的提法和诊断,但也不明确反对。从哮喘和COPD的病理生理表现来看,两者住气道炎症的病理学和影像学表现等均存在明显交叉和相似性,从病理学和影像学角度很难将二者区分开来,这是由于COPD和哮喘的定义都是临床定义,并不像某些根据病理学分类的疾病,如肿瘤较少与非肿瘤疾病相混淆。
对于COPD合并哮喘的认识不应仅从诊断标准、临床及病理学表现来认识,还应从COPD概念最初提出的缘由来理解。2001年以前最初的COPD含义涵盖了慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及支气管扩张等疾病,因这些疾病的部分患者存在肺功能持续恶化,且治疗效果不佳,为了从具有上述疾病症状的患者中尽早甄别出肺功能持续恶化者,以更好的加以防治和减少致残率,故而在2001年GOLD组织正式提出与以往不同的COPD概念,并认为COPD有可能为一种独立疾病。所以COPD全球策略和GINA中均指出,COPD患者的肺功能下降是进行性的,对患者生命更具威胁性。因此可以认为.COPD和哮喘的主要区刖在十肺功能表现,即是否存在可逆性和是否存在肺功能持续下降。
对疾病的认识应更重要的是对于疾病预后的认识。因此,理解“COPD合并哮喘”的问题还应从患者预后情况来考虑,如果依据患者预后及对生命质量的影响来看待“COPD合并哮喘”的问题,则“COPD合并哮喘”的患者I临床表现、病理生理学表现、影像学及预后应与COPD相同,所以,在COPD的基础上再诊断哮喘,即诊断为“COPD合并哮喘”对患者的预后并无实际临床意义。从诊断学来看,“COPD合并哮喘”的诊断完全符合COPD诊断标准,但并不符合哮喘诊断标准,如舒张试验阳性、特应质表现等不是诊断哮喘的必要或主要条件,哮喘诊断标准中要求除外COPD。因此,从诊断角度来看,目前很难作出“COPD合并哮喘”的确定性诊断。、
有人认为所谓COPD和哮喘重叠综合征与COPD的不同之处在于存在气道高反应性。有研究结果显示,单纯COPD患者同样存在气道高反应性,气道高反应性和特廊质表现是哮喘和COPD共同的发病危险因素。支气管舒张试验仅代表患者在检查当时的气流受限可逆程度,气流是否完全受限也廊根据治疗过程再次确定判断,根据1次肺功能榆查并不能确定长期、固定的气流受限,并且COPD患者的气流受限并非不可逆,而是不能完全可逆,即COPD患者的支气管舒张试验和激发试验结果均可为阳件。GINA中也指出,对于患者肺功能的可逆性(reversibility)和多变性(variability)应重复监测肺功能才能确定。
不久前颁布了COPD全球策略2011年修订版(简称COPD全球策略修订版)和GINA 2011年更新版。COPD全球策略修订版将COPD定义为一种以持续的进行性气流受限为特征的疾病,明确认为哮喘和气道高反应性皆为COPD发病的危险因素,并删除了“COPD与哮喘”一节。COPD全球策略修订版对诊断COPD的肺功能指标也进行修改,仅需在应用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即认为存在持续的气流受限,并可诊断为COPD,摒弃了气流受限的可逆程度(即气道可逆试验的结果)的指标。COPD全球策略修订版和GINA 2011年更新版虽然都强调哮喘与COPD的鉴别诊断,但也认为目前的诊断技术手段很难完全将某些哮喘和COPD患者区别开来。有趣的是,COPD全球策略修订版和GINA仍未说明,对不能明确哮喘和COPD的患者应如何诊断:由于GINA 2011年更新版中仍坚持用肺功能的可逆性作为诊断指标,因此,如果患者存在气道可逆试验阳性和FEV1/FVC<70%,根据GINA 2011年更新版的标准,应排除COPD方可诊断为哮喘;而根据COPD全球策略修订版的标准,不论患者的气道可逆试验是否阳性.均应诊断为COPD而不应诊断为哮喘。
综上所述,笔者认为所谓“COPD合并哮喘”的患者,其临床表现完全符合COPD诊断标准和疾病特征,而不符合哮喘诊断标准,两种疾病合并诊断对治疗及预后并无太多价值。从目前最新的COPD和哮喘定义及疾病特征来看,两种疾病主要影响患者的肺功能,改善患者肺功能是两种疾病治疗的最主要目标,从这个意义来看,COPD和哮喘最重要区别是气流受限的可逆性和肺功能持续下降,连续监测患者肺功能和对治疗的反应性,这才是鉴别COPD和哮喘的重要方法。