慢性上颌窦炎致上颌骨窦口形成、唇龈沟反复溢脓1例

　　慢性鼻窦炎为临床常见病、多发病，并发症主要为炎症侵及骨质或经血行扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。但上颌窦慢性炎导致上颌骨窦口形成、唇龈沟反复溢脓国内文献鲜见报道。现报道一例如下。

　　1临床资料

　　患者，男，52岁，主因左上第3磨牙上唇龈沟处溢脓反复发作10月入院，30年前因鼻息肉、鼻窦炎行左上颌窦根治术。患者于10月前劳累后出现左颌面部肿胀，经抗生素治疗1周消肿，后即发现左上第3磨牙上唇龈沟处溢脓反复发作，无牙痛，用药治疗基本无效，仍有溢脓发作。曾至南京军区南京总医院口腔科就诊，排除牙病致溢脓可能，后转诊耳鼻咽喉科，检查发现鼻息肉、鼻窦炎复发而行功能性鼻内镜手术，术后仍有唇龈沟处溢脓发作，再至口腔科求诊，最后拟诊为“左上颌骨囊肿”，未行手术治疗。于2012年2月20日以“左上颌骨囊肿？、复发性鼻息肉、鼻窦炎（双筛窦、额窦、左上颌窦）”入住我科。专科检查：鼻内镜下见双侧鼻腔中鼻道明显息肉样新生物，伴有多量脓涕，额窦口未见，左侧上颌窦口明显狭窄，右侧开放良好。左上第3磨牙上唇龈沟处挤压有脓液溢出。副鼻窦冠状位加轴位CT扫描示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦炎，窦壁未见破坏，左上颌窦壁、左上颌骨及蝶窦壁慢性骨髓炎。入院后经积极围手术期准备及病例讨论，决定术中对上颌窦病变快速病检。于2012年2月28日在全麻下行修正性鼻内镜手术加经柯陆氏径路紧贴牙龈下缘切口左上颌窦探查，对原开窗口扩大，发现上颌窦腔病变组织经原开窗口突出，和颌面部软组织粘连较紧，腔内见少许脓性分泌物，增厚粘膜及疑似纤维组织取部分快检示良性，上颌窦内侧壁基本和下鼻道外侧壁贯通。探查发现上颌窦后外侧壁（相当于上颌结节处）局部粘膜增生明显，彻底剥离清除后见局部骨质破坏、瘘口存在，考虑上颌骨窦口形成即为唇龈沟反复溢脓病因(和外面是否贯通?若贯通唇龈沟黏膜窦道作何处理?)，彻底刮治病变窦口骨质，检查左上颌第一、二、三磨牙牙槽骨未见破坏，牙根未暴露。用碘仿纱条填塞窦腔，远端引入下鼻道。修正性鼻内镜手术不再赘述。术后常规处理，切口愈合好，病理检查左上颌窦粘膜慢性炎、纤维组织增生，双鼻腔粘膜慢性炎伴息肉。反复于左上第3磨牙上唇龈沟处挤压检查，未见溢脓，现随访中。

　　2讨论

　　口腔颌面部软组织感染包括上颌窦慢性炎引起上颌骨骨髓炎常有报道，尤其婴幼儿抵抗力低下情况下更易发生急性上颌骨骨髓炎，上颌海绵状骨血运极其丰富，是易发病的主要原因［1］。但上颌窦慢性炎致上颌骨骨髓炎伴窦口形成、唇龈沟反复溢脓国内文献未见报道。回顾分析该例误诊原因，其一在口腔科排除牙病致唇龈沟反复溢脓后，转诊至耳鼻咽喉科检查发现鼻息肉、鼻窦炎，耳鼻咽喉科医生想当然认为唇龈沟溢脓为鼻窦炎引起，未曾想术后仍有唇龈沟溢脓。其二如耳鼻喉科有上颌骨骨髓炎疾病的意识，结合该患者30年前曾行左上颌窦根治术，手术时应考虑鼻内镜结合柯陆氏径路探查左上颌窦，或许能发现左上颌窦后外侧壁瘘口存在。其三在患者鼻内镜术后仍有唇龈沟溢脓再次回到口腔科时，仍考虑为“上颌骨囊肿”而未想到骨髓炎可能。到我科就诊后，上颌骨轴位CT示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦炎，窦壁未见明显破坏，左上颌窦壁、左上颌骨及蝶窦壁慢性骨髓炎。经疑难病例讨论后，决定行修正性鼻内镜术结合柯陆氏径路左上颌窦探查，同时做了快速病检准备。实践证明，上颌窦探查是正确的，术中发现左上颌窦后外侧壁瘘口存在，并确定为唇龈沟反复溢脓的病因。本例30年前曾行左上颌窦根治，估计当时病变粘膜未彻底清除，或者上颌窦口开放不够，加上上颌窦腔病变组织自尖牙窝开窗处突出与颌面部部分软组织粘连，导致慢性炎症长期存在，同时由于引流不畅的原因，进而破坏上颌骨，最终形成窦口，导致唇龈沟反复溢脓发生，上颌骨的特点是骨质疏松、形态不规则［2］，在长期引流不畅的情况下易导致局部骨质破坏。从本例中应该吸取的经验教训是，口腔颌面部无论口内、口外，如有瘘管存在、反复溢脓长期不愈等，结合局部感染、外伤、牙病牙痛等病史，必须想到上颌骨骨髓炎存在可能；另外科室协作非常重要，必要时应口腔科或耳鼻喉科医生一起讨论、手术，减少误诊误治，减轻病人痛苦［3］。