- 胎儿心脏畸形宫内治疗
- 作者:周成斌|发布时间:2014-11-10|浏览量:1219次
上一世纪六十年代,胎儿宫内输血治疗开启了胎儿宫内治疗的大门。随着人类胎儿心脏超声诊断的精准性不断提高和胎儿外科的发展,人们设想宫内干预复杂心脏畸形,提高复杂先心病的救治能力。
从上一世纪八十年代开始,国外学者开展动物胎儿体外循环的研究,为胎儿心脏手术做技术准备。然而动物胎儿体外循环严重影响胎盘功能,导致动物胎儿难以存活分娩。改进体外循环技术,缩小体外循环管道,抑制应激反应,使胎羊体外循环后的胎羊足月存活率超过80%。但是灵长类动物胎儿体外循环没有存活,近期研究显示胎羊体外循环直接影响胎羊心功能,因此现行的胎儿体外循环技术还不能用于临床,阻碍了胎儿心脏外科的开展。
胎儿心脏介入治疗早在上一世纪九十年代就已在临床上开展。主要针对严重主动脉瓣狭窄、左心发育不良合并限制性卵圆孔以及肺动脉闭锁合并完整室间隔这三种复杂心脏畸形,目的是改善胎儿宫内存活状态,促进双心室发育。国际上最初12例胎儿心脏介入的技术成功率约60%,存活胎儿中只有1例获得双心室发育。国外学者认识到病人的选择、产科和麻醉的处理策略、训练有素的手术流程、对于高危因素的前期处理以及良好的设备等是胎儿心脏介入成功的关键。出生后心脏畸形进一步矫治和监护室的积极处理也是患儿最终治愈的重要环节。
大宗量胎儿心脏介入的经验来自于美国波士顿儿童医院的多学科团队,该团队采用超声引导下直接心脏穿刺入路,主动脉瓣球囊成形术缓解胎儿主动脉瓣狭窄,避免左心发育不良进一步进展,技术成功率超过80%,约1/4的胎儿出生后能够双心室矫治。开展左心发育不良胎儿卵圆孔球囊扩张或支架植入术,缓解限制性卵圆孔对胎儿生存的影响,避免胎肺充血,有利于改善Norwood一期的生存率。在欧洲,奥地利林茨儿童医院报道一组患有严重主动脉瓣狭窄的胎儿接受主动脉瓣球囊成形术,2/3的胎儿获得技术成功,其中又有2/3的胎儿获得生后双心室循环模式,其它胎儿发展成为左心发育不良。表明胎儿心脏介入治疗能够挽救一部分复杂先心病胎儿向双心室循环模式发展,也说明胎儿心脏介入治疗需要有严格的适应症和严密的随访。
胎儿外科正不断向微创领域发展。在胎儿心脏干预中尝试微创技术,如胎儿镜下放置胎儿食道超声和心电图,前者使胎儿心脏高频图像不受经母体腹壁的胎儿心脏图像的影响,后者能更准确的评估胎儿心脏节律并且进行调节。德国胎儿外科医生ThomasKohl曾经争得孕妇的同意,在引产胎儿的身体上尝试胎儿镜下经剑突暴露心脏的手术入路,为胎儿心脏手术积累经验。腔镜技术和介入技术的结合是当前先心病镶嵌治疗的模式之一,未来可以在胎儿心脏结构畸形的干预中实施。
除上述技术之外,孕妇间断吸氧也可能是一种积极地胎儿心脏畸形干预措施。妊娠晚期孕妇吸氧,明显扩张胎儿肺血管,增加肺循环和和体循环的回流,保持这种生理特点,能够促进一部分心室发育不良的胎儿心脏进一步发育。已有少量的临床数据支持这种治疗方法,今后需要随机化临床研究来评价这种治疗的可行性。
当前广东省人民医院心外科正积极地开展胎儿镜和心脏介入技术相结合的胎儿心脏干预的实验研究。在不久的将来,中国的胎儿能够接受胎儿心脏畸形的宫内治疗。