浅谈“心脏早搏”

　　正常情况下心脏的跳动由窦房结发出的激动主导，称之为窦性心律或正常心律。如果窦房结以外的心房内、房室结及其周围或心室内的任何一点发出的一个过早的激动所造成心脏的提早的搏动，即称之为早搏。临床上，心脏早搏可分为为房性、交界性和室性早搏三种。但有了早搏不等于有了心脏病。自从应用24小时心电图监测技术（HOLTER）以来，可以观察到几乎绝大部分人都有不同数量心脏早搏的事实。显然，“绝大部分人都有了心脏病”是不符合实际情况的。因此，心脏早搏也可发生于正常人及其任一年龄段，随年龄增加，早搏发生的机会增多。心脏早搏临床表现因人而异：发生方式可以是一过性（例如过度劳累、情绪激动、饮酒或咖啡）或持续存在；24小时动态心电图检查的发生频度可以是仅数个（偶发）至数万个（频发，形成二、三联律），呈单个、成对或连续>3个出现；患者可无任何不适感，或伴有明显心悸、胸闷、气短等症状。

　　一、心脏早搏的临床意义

　　心脏早搏的临床意义主要在于1、是否发生于器质性心脏病的背景之上。2、是否有足以进一步诱发其他心律失常的潜在可能性。功能性早搏往往是生理性的，无器质性心脏病的背景，无诱发其他心律失常的潜在可能性，属良性范畴。它本身不会引起血液动力学改变，不会诱发恶性心律失常，对身体不会构成威胁，所以原则上无须治疗的。器质性早搏虽属病理性范畴，但即使有器质性心脏病的背景，是否会进一步诱发其他心律失常也应视情况而定。由于房性、交界性早搏所诱发的室上性心动过速和房颤等一般无致命性危险，只有室性早搏有可能诱发室性心动过速和心室颤动等恶性致命性心律失常，所以室性早搏往往受到更加重视。即便如此，室性早搏也有功能性和器质性；或生理性和病理性；或良性和恶性之分。用标准心电图可发现有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小时动态心电图可发现40-75％健康人群中存在室性早搏。室性早搏发生率随年龄增长而增加，在75-85岁的人群中，一次24小时动态心电图检查能在90％以上的受检者中记录到室性早搏。当然在有器质性心脏病时，如心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、低血钾和洋地黄过量等更为多见，且性别对室性早搏也有影响，伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40％，成对室早发生率高60％。此时应该给予认真观察和积极治疗。

　　二、心脏早搏的原因

　　早搏的发生原因有许多。神经功能失衡，包括交感神经，迷走神经在内的植物神经，以及大脑神经过度兴奋和抑制是功能性早搏的最常见原因。钾、钠、镁等电解质的失衡和心肌损伤、缺血则是器质性早搏的最常见原因。前者多有饮用咖啡、浓茶、汹酒、吸烟或紧张、焦虑、恐惧、大喜、大悲、大怒等情绪变化或过度劳累、失眠、更年期、消化不良等诱因。后者多发生于各种心脏病和电解质紊乱、甲状腺机能亢进、二尖瓣脱垂等情况。手术和某些药物也可引起心脏早搏。有器质性心脏病背景的病人，任何附加感染、情绪波动和体力劳累均可以导致心肌缺血或心功能加重损害而诱发包括早搏在内的各种心律失常。

　　三、对非器质性心脏病心脏早搏认识上的误区

　　出现心脏早搏，首先应该鉴定早搏的性质、数量和发生背景，如果没有任何器质性心脏病背景，那么就可以认为这些早搏大多是功能性的，是没有重要的病理意义的。由于对非器质性心脏病心脏早搏的不正确认识，诊治上常存在一些误区。①盲目查找病因，忽略诱因的存在。②错误诊断心脏病，尤其出现室性早搏时。室性早搏只是一种心脏的异常电活动，不代表任何心脏病变。但常常因患者的年龄大小而被诊断为不同的心脏病，如青少年被诊断“心肌炎”，因此而休学和长期服用所谓营养心肌药物；中老年人则被认为是“冠心病”；一些非心脏专科医师，夸大预后不良，患者时常被告之如不及时有效地治疗室早，会发生心脏意外，导致患者及家属的严重的思想负担和恐惧心理。③过度使用抗心律失常药物。抗心律失常药物在具有纠正心律失常作用的同时，往往还具有加重或诱发新的心律失常和减低心肌收缩力等不良副作用。

　　四、正确对待心脏早搏

　　面对心脏早搏首先应弄清早搏的性质、数量、分布特点及其有无器质性心脏病背景，尤其重要的应查清引起早搏的病因和诱因。对非器质性心脏病的早搏患者，应视早搏的特点和数量、相关症状来决定。例如对于一过性室早，主要是告诫患者避免有关的诱发因素，无需用药治疗。对于持续存在的室早患者，如果无不适症状，也可暂不用药治疗，定期复查超声心动图和动态心电图。如果患者伴有明显症状，首先应明确症状是否与室早有关，其次是向患者解释室早的预后，以解除其心理压力，必要时可短期服用IB或IC类抗心律失常药。也有人主张首选β-受体阻滞剂。近期文献报道，室早数量>总心率的20％或每日室早总数>2万，可能会引起左心室扩大。药物治疗无效的频发室性早搏，可经导管消融治疗。对待心肌梗死、心肌病、心力衰竭、低血钾和洋地黄过量等危重器质性心脏病人发生的室性早搏，往往需要在住院条件下，由医师严密观察下进行治疗。

　　在早搏的治疗中，抗心律失常药物往往是治标的，只有针对病因和诱因的治疗才是治本的。采取标本兼治的综合治疗才是早博治疗的首选方法。