尿道综合征

　　女性尿道综合征，又称为症状性无菌尿、无菌性尿频-排尿不适综合征。它是一组以下尿路刺激症状为特征，而尿常规检查及尿细菌培养均无异常的综合征。
　　正常成人白天平均排尿一般男性4~6次，女性3~5次，夜间就寝后0~2次。若排尿次数明显增多，超过这个范围则为尿频。尿频可分为生理性与病理性两种。由于饮水过多、精神紧张或天气寒冷所引起的为生理性尿频；由于泌尿生殖系统或其他系统疾病所引起的为病理性尿频。病因复杂，存在不少争论。但它分为非感染性尿道综合征和感染性尿道综合征两种类型。其中感染性尿道综合征占约75％，非感染性尿道综合征约占25％。
　　一、非感染性尿道综合征
　　其发病因素有：
　　1.尿道外口有异常：如小阴唇粘连融合、尿道处女膜融合、处女膜伞。其异常使尿道口与阴道口距离变小，使阴道分泌物容易污染尿道口，尿道口易受刺激。
　　(1)小阴唇融合：因先天畸形或雌激素低下，小阴唇没有分开或因幼年外阴炎使小阴唇粘连，遮盖了部分阴道口和尿道口，致使阴道内容物易于进入尿道和膀胱。
　　(2)尿道处女膜融合：初次性交时，处女膜形成的处女膜痕如距尿道口近，则每次性交时都引起疼痛，发生处女膜周围炎，或将尿道推移到阴道口内，尿道口受刺激并经常被阴道分泌物浸渍污染。
　　(3)处女膜伞：处女膜较厚者，可形成大片状膜，遮盖阴道和尿道口，影响分泌物排出。排尿时可形成尿自尿道口返流。
　　(4)尿道外口形状：林竞荷、梅骅等报道，对女性尿道外口分为融合型、瓣型和堤坝型(图25一1)。其中尿道外口为孔型者占37.6％，纵型裂隙者为3.8％，瓣型后缘者为42．4％，堤坝型处女膜基底肥厚，尿道外口后方形成似堤坝样隆起者占2．4％，其中瓣型和堤坝型者发生尿道综合征患病率高。
　　(5)尿道外口至阴道口距离：最近何恢绪等报道，在372名妇女中，曾有尿道综合征者82例(22％)，观察尿道外口至阴道口距离与尿道综合征关系密切；尿道外口距阴道口愈近患病率愈高，间距在3mm以下者患病率明显提高，目前认为间距<1cm则易患病，故手术有一个要求是要加宽尿道外口与阴道口的距离（使其>1cm）。
　　2.尿道局部刺激：可为机械性，或是化学性，如尿道内器械操作、性交的刺激；避孕药物、洗浴液、阴道冲洗液、肥皂或消毒液的化学性激惹或过敏；对特殊衣料（如经常穿化纤内裤）或颜料的内裤的过敏。饮水不足，浓缩的尿液对尿道发生刺激；白带增多刺激尿道口。
　　3.性激素平衡失调：绝经期女性之女性激素水平低，致萎缩性阴道炎。绝经后妇女雌激素分泌减少，使尿道粘膜萎缩、变薄，易于受损伤
　　4.尿路梗阻：（1）远端：尿道周围组织纤维化，而使远端尿道狭窄、尿道外口狭窄；阴道前壁膨出，可以堵塞尿道外口，同时由于阴道前壁膨出导致尿道平卧时向上拱起，形成一种拱桥状，使尿道弯曲从而导致排尿不畅。（2）近端：膀胱颈部梗阻等尿路梗阻。对这种病例可以行尿流动力学检查。（3）尿道外括约肌痉挛：有人认为，女性尿道综合征是由于尿道外括约肌痉挛所致。尿流动力学检查显示尿道外括约肌张力增加，是神经因素；但也有人认为是精神因素，有些精神问题解决以后，尿道综合征症状也就消失。这可以解释起病急骤而症状缓解也快的现象。
　　5.精神神经因素：仅见于白天及入睡前，这是重要鉴别点。常见于精神紧张或者癔病患者，导致尿道外括约肌痉挛、不稳定膀胱，膀胱逼尿肌异常收缩。该型以尿路刺激症状突出，无细菌尿，无尿路炎症，长期应用抗生素无效。
　　6.膀胱容量变小：（1）膀胱内被肿瘤、结石、异物、异位的子宫内膜占据时，可导致膀胱容量变小。（2）膀胱周围脏器压迫膀胱可导致膀胱容量变小，如妊娠子宫，子宫外生性肌瘤。（3）结核性挛缩膀胱。
　　7.药物：
　　二、感染性尿道综合征
　　由微生物感染所致，如衣原体、支原体的感染，引起尿道炎、膀胱三角区炎、以及阴道炎、宫颈炎、前庭炎等。因为许多病人有脓尿，只是由于某些细菌需要特殊方法培养，一般培养常显阴性，细菌繁殖数也常在105以下，故难确立诊断。但需3次清洁中段尿培养阴性，排除尿路结核，真菌、厌氧菌，衣原体，淋球菌感染的可能。常常与不洁性交史有关，夫妇共同用抗生素有效。

　　多见于中年已婚妇女。此症的病理基础是女性膀胱尿道功能障碍。突出的尿路刺激症状：有明显的尿频、尿痛、尿急、排尿不适，排尿终末仍有尿意未尽感等特征性症状。伴尿量减少。伴有反射性下腹部或肾区疼痛。下腹坠胀。少数伴有发冷、发热。症状发作有特点，可突然发生、突然消失，或周期性反复发作，时间均不定，亦可持续存在。行阴道前壁触诊，显示于尿道及膀胱颈部有触痛。
　　三、实验室检查
　　1、尿常规检查在非感染性尿道综合征无异常发现；在感染性尿道综合征，仅有少许白细胞、脓细胞，少于5个／高倍视野。
　　2、中段尿培养：无真菌性细菌尿，3次中段尿细菌培养均为阴性。同时排除结核菌、厌氧菌、真菌等致尿路感染的假阴性之可能。
　　3、衣原体、支原体检查在感染性尿道综合征，有时可寻及膀胱、尿道或邻近器官感染之病灶，并衣原体、支原体检查阳性。
　　四、鉴别诊断
　　1．尿道非特异性感染在尿道非特异性感染，尤下尿路感染时，亦有明显尿路刺激症状，需与之鉴别。尿道非特异感染不同于女性尿道综合征：实验室检查时，尿常规检查示有多量白细胞、脓细胞(大于5个／高倍视野)及红细胞；中段尿培养有致病菌生长，定量培养细菌计数大于105／ml尿。
　　2．尿路结核菌感染尿路结核菌感染时，突出表现是尿频、尿急、尿痛。尿液一般细菌培养无细菌生长，应与之鉴别。但其尿频以夜间尿频明显，且呈进行性特征；伴有米汤样脓尿和终末血尿；往往有结核病史；有尿道梗阻表现；尿道触诊扪及条索状粗硬尿道；膀胱镜检查、尿道镜检查有结核结节、溃疡表现。
　　3．尿路真菌感染可表现有尿路刺激症状，尿液一般细菌培养无致病菌生长。但它不同于女性尿道综合征。它有以下不同之特点：多发于糖尿病、肿瘤、免疫力低下及长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂及留置导尿管者。上行性感染所致。其特征性表现为：尿中排出“真菌球”，显微镜下可见真菌孢子和菌丝。
　　4．不稳定膀胱可因尿频、尿急症状需与之鉴别。但它发生于以下疾病时：糖尿病、脊髓灰白质炎、脑炎、中风、脑脊膜膨出、神经中枢或周围神经损伤。还发生于应用阿托品、普鲁本辛等抗胆碱能药物，使逼尿肌反射亢进时。还表现有排尿困难、尿潴留、尿失禁等排尿功能障碍症状。肛诊检查时，会阴部感觉减退、肛门括约肌松弛。膀胱测压时，嘱病人咳嗽、活动或快速注入液体，可诱发无抑制性膀胱收缩。伴脊柱裂，脊膜膨出畸形。
　　五．治疗
　　1.急性发作期：尽快消除症状，消除感染及致病因素。
　　（1）多饮水、多排尿；（2）清洗外阴及阴道；（3）下腹、会阴部热敷；（4）碱化尿液：可减轻刺激症状，bakingSoda1.0tid（0.5/片）。（5）对症治疗：采用消炎解痉、止痛、利尿等。（6）根据尿培养结果给抗生素。（7）有些与神经或精神因素有关的病例给以口服安定及精神治疗可获缓解。对老年绝经后女性患者，适当服用小剂量雌激素治疗，也显良效。（8）中药以清热去湿为主。（9）膀胱训练疗法，增强神经系统对排尿的控制能力，降低膀胱的敏感性，扭转异常的排尿习惯。（10）局部用药，用2％硝酸银涂抹尿道和膀胱颈。（11）封闭疗法，在近端尿道或膀胱三角处作封闭治疗。
　　2．手术治疗：在感染控制后，根据局部情况选择手术治疗。（也就是说只有局部存在问题时才进行手术）。实际上该病例的手术必须包括三个部分：膀胱镜检＋前庭成形术＋尿道扩张术。
　　（1）前庭成形术：如小阴唇融合者行小阴唇分离术；瓣型、堤坝型用堤坝或瓣切除术；对融合型者，行尿道口阴道口间距延长术，使尿道外口与阴道口之间距离延长弓到>1cm。在远端尿道狭窄病例可行尿道前壁纤维组织切除或多处纵行切开(Richardson手术)。（2）行膀胱镜检查（准备电切镜）：膀胱内是否存在小梁，是否有尿道梗阻，主要是膀胱颈梗阻，（3）在施行上述手术同时行尿道扩张术，以利于尿流通畅。