骨与关节结核治疗

　　骨关节结核的化疗方案是根据骨关节结核的病理特点，结核杆菌的生态学特性和抗结核药物及其药代动力学，结合以往临床化疗实践与文献而制定的一种有效的药物治疗方案。

　　四肢骨关节结核和脊椎结核的保守治疗我们仍然采用长程化疗方案，全疗程为18个月。手术治疗的脊椎结核可采用短程化疗方案全疗程为8个月。近年有报告不固定的短化方案，在强化阶段之后，根据病情需要可将巩固期延长，列如将4HRZE/2HRE方案改为4HRZE/XHRE，其中（X-2）是表示延长的月数。WHO倡导的结核病化疗全程督导管理（DOTS）也是骨关节结核化疗加手术成功的关键。MDR-TB治疗原则为依据以往用药史，药物敏感试验或按专家制定个体化治疗方案，也可以参照中国防痨协会《耐多药结核病治疗的意见》制定方案进行治疗。

　　临床实践中，只考虑手术指征不考虑手术时机的选择，贸然进行手术，导致手术失败者屡见不鲜。手术时机选择不当是导致手术失败、病情恶化、结核播散的重要原因。手术时机的选择是手术成败的关键。结核分枝杆菌感染初期，病灶周围组织充血水肿，大量渗出，结核分枝杆菌增殖，结核分枝杆菌培养阳性率较高。患者有不同程度的疼痛、发热、乏力、盗汗等症状，这时手术出血多，容易造成病变扩散，伤口不愈合。研究证明，用药6~8周多数患者脓肿不再增大，疼痛减轻，食欲增加，精神好转，提示机体的免疫力和药物作用足以控制病情发展，这时手术效果较好。可把患者的症状、体征、用药时间、血沉、C-反应蛋白与X线表现作为观察病变转归的指标。

　　另外，有手术适应证也不能立即实施手术治疗，还应视有无手术禁忌证，无禁忌证者还应考虑患者何时具备承受手术创伤打击、发生意外不测可能性最小，何时病灶清除最彻底不易造成病变复发等。这就要选择适当的手术时机，才能保证手术发生最大的效果，将不良后果减少到最小。

　　许多文献认为，应用正规系统的抗结核治疗后，血沉、C-反应蛋白恢复正常，或接近正常，才可行病灶清除术。我们观察发现不少患者术前血沉、C-反应蛋白非但不降，且在抗结核期间及术后短期有增高趋势，血沉在术后2个月、C-反应蛋白在术后1个月才逐步降至正常。

　　一般来讲，骨关节结核病人病史较长，体质较差，形成的脓腔较大，而且抗结核药物也很难进入关节腔内，致使血沉不降；结核病人往往有贫血及低蛋白血症，也是血沉增快的一个原因。因此，只有及早清除病灶，减少毒素的吸收，同时补充全血及血清蛋白，结合有效的抗结核药物治疗，才能使血沉与C-反应蛋白恢复正常。血沉并不能作为选择手术时机的指标，只可作为评价结核转归的指标。骨关节结核病灶清除后血沉和C-反应蛋白先有增高，后出现下降，C-反应蛋白较血沉灵敏度高。寻求有效的实验室指标来评价骨关节结核的手术时机以及治疗效果是未来的研究方向之一。