（原创）房室结折返的心动过速及其消融治疗

房室结折返的心动过速折返环位于房室结水平。正常人房室结传导只表现为一条路径，一条路径不会形成折返。由于一些目前并不十分确切的原因，在房室结区域出现另一条路径，该路径传导较前一条路径缓慢，称为“慢径”，相应的，前一条路径称为“快径”。快径与慢径之间可能会形成折返环导致心动过速。典型的房室结折返的心动过速电脉冲在折返环中的行进方向是沿慢径前向传导（心房至心室方向），再沿快径逆向传导（心室至心房方向），周而复始，每运行一周，通常激动心房和心室各一次。少数情况下折返环也可能是沿快径前传，再沿慢径逆传，有个别患者甚至可能具有多条慢径，折返环在2条慢径之间形成。北京协和医院心内科陈太波

具有房室结折返的心动过速多次发作史，具有明显症状，药物治疗无效或者患者不愿意进行长期药物治疗者，可以考虑进行消融治疗。由于心动过速发作并不像早搏发作那样，可能每天甚至每小时都在发生，其是一个低频率事件，可能每个月、数月甚至一年才发作一次，针对这样的低频事件，长期服用药物减少发作是否是最佳的治疗方式尚存争议。房室结折返的心动过速消融治疗技术已经相当成熟，考虑到长期服用药物所致的不便以及药物本身潜在的副作用，对于多次发作的症状性房室结折返的心动过速，多倾向于消融治疗。

房室结折返的心动过速消融治疗时，理想的情形是消融前心脏导管电生理检查发现房室结传导存在慢径，并且人为诱发房室结折返的心动过速。这样在消融后如果重复电生理检查发现慢径消失，不再能诱发心动过速，提示治疗效果比较肯定。如果未能诱发心动过速，可以术中予以适当药物，兴奋心脏的传导系统，提高诱发心动过速的可能性。临床上有明确的室上性心动过速发作的病史，电生理检查证实存在慢径传导以及慢径相关的折返环，但未能诱发房室结折返的心动过速，也可以考虑进行消融治疗。对于因为别的心律失常进行电生理检查，发现存在房室结慢径传导并诱发房室结折返的心动过速，即临床上没有发作病史，但电生理检查中诱发出了房室结折返的心动过速的情形，是否需要行针对房室结折返环的消融治疗目前尚不明确，存有争议。在历史上，房室结折返的心动过速消融治疗虽然都是破坏折返环，但有2种策略，一是消融快径，二是消融慢径。消融快径，保留慢径作为房室结的传导通路，会导致电脉冲在房室结的传导时间过长，不利于心房心室协调配合地收缩，另外发生整个房室结传导完全阻滞的可能性相对较高，慢径传导相对而言也不及快径传导稳定，因此目前已经舍弃消融快径的方法治疗房室结折返的心动过速。慢径位于三尖瓣环靠后的位置，接近冠状静脉窦开口。消融慢径时，X线透视下将消融导管置于慢径所在的大概位置，然后通过记录的电位精细标测慢径位置进行消融。

消融慢径治疗房室结折返的心动过速成功率在95％以上。永久性房室结传导阻滞是最常见的比较严重的并发症，但消融慢径的策略使该项并发症发生率在0.5%以下。其它的并发症主要是一些心脏介入治疗共有的一些并发症。

（原创，摘自《心脏病手术和介入治疗》/ 张抒扬，金晓峰，陈太波编著）