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- 支链氨基酸增强的肠外营养对外科患者临床结局的影响:英文随机对照研究的评价
- 作者:毛一雷|发布时间:2013-01-26|浏览量:601次
创伤、手术应激、脓毒症等疾病过程造成代谢亢进和高分解状态,造成机体糖、脂肪和蛋白质三大物质代谢障碍,加重患者的病理生理紊乱。 上世纪80年代以来,临床上将BCAA强化的肠外营养支持用于肝功能不全、全身性感染、大手术和创伤患者 。 由于研究人群、方法学及设计的差异,研究的结论缺乏一致性,对BCAA的临床应用的有效性存在多争议。 BCAA强化的肠外营养是否能改善患者的临床结局,是一个需要研讨的问题。北京协和医院肝脏外科毛一雷
针对已发表英文研究,我们进行了系统文献检索,并做了初步Meta- 分析评价。
方法与材料
一、 目标文献获取
1. 纳入与排除标准
纳入标准:
(1)研究设计:随机对照的临床研究,设立平行对照;
(2)患者类型: 普通外科患者+危重症+烧伤
(3)干预措施:BCAA增强的肠外营养,是否添加BCAA是研究组与对照组之间的惟一差别;若有1个以上的对照组,纳入与研究组之间唯一差别为是否添加BCAA的一组。
(4)结局指标(outcomes):临床结局指标包括死亡率、新发感染率、住院日及总医疗费用、手术后营养药费用、手术后总医疗费用(文献中几乎很难有全面资料,有多少资料,用多少资料);
(5)重要替代指标:ALT(GPT)、GGT、血氨、血BCAA、细胞内BCAA,前白蛋白、氮平衡。
排除标准:
(1)非随机对照研究;
(2)结局或替代指标未包含上述任何一项者。
2. 文献检索
计算机检索 Medline数据库(1976年1月-2009年6月),EMBASE光盘数据库(1984年-2009年),SCI数据库(1980年-2009年),Cochrane 中心随机对照研究注册数据库(至2009年6月)。同时检索相关研究的参考文献,并联系本领域研究者以获取个人的相关研究资料。
二、 原始文献的方法学质量评价
研究小组根据Cochrane系统评价员手册[11]和Jadad评分量表[12]制定方法学质量评价表(表1),根据本质量评价表对所有纳入文献由参加本研究的两位平行工作的专家互盲评分。总分5分,其中0分为非随机研究, ≥3分为高质量研究。若评价员对同一文献评分有分歧,由小组讨论解决。
表1 随机对照研究的方法学质量评价量表
标准 |
分值 | ||
0 |
1 |
2 | |
随机 |
未随机或随机化方案错误 |
随机分配受试对象;但未报告随机方案 |
1. 正确的随机方案;或 2. 充分隐藏随机化方案 |
盲法 |
未使用盲法或盲法错误 |
双盲;但未描述盲法的实施方案 |
描述盲法且正确(清楚描述对照和研究干预的不可辨别性) |
随访 |
未描述随访或患者退出情况 |
全程随访并清楚描述受试完成情况 |
|
三、 数据提取与分析
并非所有的研究均报道了结局指标,没有就是没有。
如有数据缺失、不清楚或表达方式模糊,评价员尽量与原作者联系获取书面回复;对表述不清或无法分析的数据,在得到原作者的书面回复前暂不采用。
研究原始结局指标包括:(1)死亡:发生在研究随访期内的死亡;(2)治疗过程中新发感染;;(4) 住院时间;(5)费用(有详细资料的要充分利用)。
重要替代指标包括:ALT(GPT)、GGT、血氨、血BCAA、细胞内BCAA,前白蛋白、 氮平衡。
统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0。
对各研究作者报告的数据尽可能采取意向治疗分析(intention-to-treat analysis, ITT分析)的方式处理,如果参加本研究的专家有ITT困难,请向你所在单位的统计专家讨教。分类变量用相对危险度(relative risk, RR)作为效应量表示,连续变量采用均数差值(mean difference, MD)表示,二者都将给出95%可信区间(confidence intervals, CI)。
合并数据前先进行异质性检验,无异质性采用固定效应模型(fixed effect model)合并数据,并计算检验效能(power)。如存在异质性,则采用随机效应模型(random effect model)合并了解总效应,并对产生异质性的原因作进一步分析。随机对照研究异质性的来源分析包括:(1)方法学质量差异;(2)患者类型差异,如年龄、病情危重程度及区域性人群差异等;(3)干预措施差异,如BCAA摄入量等;(4)其他,如医疗条件的差异。
异质性的处理:(1)首先排除低质量研究进行敏感性分析,以检验异质性是否由方法学质量差异所致,结论以高质量研究为准,同时参考整体结果。
(2)如前项分析发现各研究在研究设计、患者类型及干预措施等各方面均不存在异质性,研究小组将认为Meta分析中显现的异质性是由统计学处理所导致,为统计学异质性,而非临床异质性。
结果
初步检索发现57篇相关文献,经过(1) 肠外应用BCAA(2)等氮等热量设计(3)报告至少一种结局指标或替代指标筛选后,共6个随机对照研究符合纳入标准(其中一个研究的结果作为两篇论文发表)[8-18]。其中高质量研究3个。2个研究报告了随机化方法。2个研究采用了盲法。2个研究报告了随访情况 。所有6个研究均对进入研究之前的基本情况进行了比较或者统计处理,各组有基线有可比性。患者类型包括了腹部外科大手术后、创伤及外科危重症,详细内容见表2。
Study ID |
质量评分 |
患者类型,n(Intention-to-Treat, ITT) |
营养途径,热量(研究组/对照组,kcal/kg BW/d),BCAA剂量(g/kg BW/d) |
住院死亡率 Mortality in hospital No./n(ITT) |
感染 No./n |
吻合口瘘 No./n |
住院时间 d(mean ± xs) | ||||
研究组 |
对照组 |
研究组 |
对照组 |
研究组 |
对照组 |
研究组 |
对照组 | ||||
Sun LC 2008, (3) |
3 |
外科,胃肠道术后, 64 |
PN, 30/30, 0.42 |
0/32 |
1/32 |
3/32 |
6/32 |
0/32 |
1/32 |
---- |
---- |
Garcia-de-Lorenzo, 1997, (4) |
5 |
危重症, 全身性感染,47* |
PN, 24/24,0.68 |
2/22 |
10/25 |
---- |
---- |
---- |
---- |
18.5 |
14.4 |
von Meyenfeldt MF & Soters JP,1990-1991, (5,6) |
4 |
危重症,全身性感染/创伤, 101 |
PN, 33/34, 0.56 |
17/49 |
16/52 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Kuhl, 1990 (7) |
2 |
创伤,20 |
PN,30/30,0.45 |
1/10 |
2/10 |
9/10 |
9/10 |
- |
- |
- |
- |
Ott 1988(8) |
2 |
颅脑损伤,20 |
PN, (采用两组摄入总热量表示:2173 ± 147 vs. 2059 ± 143 kcal,P>0.05), |
-- |
-- |
4/10 |
4/10 |
-- |
-- |
-- |
-- |
Van Way, 1985(9) |
2 |
创伤,外科危重症,10 |
PN,(30~45/30~45,P>0.05),0.5 |
1/6 |
4/6 |
-- |
-- |
-- |
-- |
-- |
-- |
一、 BCAA增强的肠外营养对死亡率的影响
共5个研究(n=244)报告了患者的死亡情况,共发生死亡事件54例。研究间无异质性(P=0.13),与对照组相比,BCAA治疗组死亡率有下降趋势,RR=0.59, 95%CI 0.32~1.1但差异不显著(P=0.11)。
二、 BCAA增强的肠外营养对感染率的影响
共3个研究(n=104)报告了患者的临床感染情况 。研究间不存在异质性(P=0.77),合并后的RR值为0.58,95%CI为0.21~1.64,P=0.31(图2)。
三、 BCAA强化的肠外营养对非感染性并发症的影响
1个研究报告了患者的非感染性并发症情况,为胃肠道术后患者,并发症为吻合口瘘。与对照组相比,BCAA强化的肠外营养患者吻合口漏发生率无显著差异。
四、 BCAA强化PN对住院时间的影响
一个研究报告了接受BCAA强化PN后患者住院时间变化结果。发现与标准PN相比,BCAA强化PN干预并未显著影响患者的住院时间(P>0.05)。
五、 BCAA强化的肠外营养对氮平衡的影响
共3个研究报告了氮平衡结果。 详情见表3。因各单项指标均只有2个研究报告了结果,因此未进行Meta-分析。
对各单项研究结果进行分析,发现第七天及累计氮平衡各有一项研究中BCAA增强PN组患者氮平衡有显著改善。
表3:氮平衡结果(gn/d)
ID |
第三天 |
第七天 |
七天累积平衡 |
Garcia-de-Lorenzo |
-5.4 ±1.8/-6.7 ±1.8(P>0.05) |
-4.1 ±1.6/-5.8±1.5(P>0.05) |
- |
|
|
|
|
von Meyenfeldt |
-4 .6±1.0/-3.7 ±1.1(P)0.05) |
-1.9±1.1/-3.5 ±1.1(P<0.05) |
-20.9±3.3/-20.2±2.4(P>0.05) |
Ott |
|
|
1.8 ± 1.2/-8.0 ±2.1(P=0.01) |
敏感性分析
死亡率
对Jadad评分在3分或以上的研究做敏感性分析。共3个报告了死亡率的高质量研究。研究间无异质性(P=0.08)。BCAA强化的PN与标准PN相比,死亡率无显著差异(RR=0.69, 95%CI 0.35~1.36)。
感染率
共1个高质量研究报告了感染率。与标准PN相比,接受BCAA增强PN的患者其感染率无显著变化。
讨论
本Meta分析纳入6个随机对照临床研究,患者类型包括外科危重症、创伤及消化道大手术后。BCAA经PN给以,BCAA的剂量是研究组与对照组之间的惟一差别。结果发现,强化添加BCAA的PN较标准PN,患者的死亡率有降低趋势,但限于样本量,差异尚未达到统计学显著性( RR=0.59, 95%CI 0.32~1.1, P=0.11)。
由于本Meta分析所纳入的主要是以英文发表小样本研究,所获得的结果尚有待与其他语种研究合并后进行进一步分析。
参考文献
1. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 [updated September 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.
2. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary. Control Clin Trials 1996; 17: 1-12
3. Sun LC, Shin YL, Lu CY, et al. Randomized, controlled Study of Branched Chain Amino Acid-Enriched total parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery. Am Surg. 2008, 74:237-242
4. Garcia-de-Lorenzo A, Ortiz-Leyba C, Planas M, Montejo JC, Nunez R, OrdonezFJ, Aragon C, Jimenez FJ. Parenteral administration of different amounts of branch-chain amino acids in septic patients: clinical and metabolic aspects.Crit Care Med. 1997 Mar; 25(3): 418-24.
5. Meyenfeldt MF, Soeters PB, Vente JP, et al. Effect of branched chain amino acid enrichment of total parenteral nutrition on nitrogen sparing and clinical outcome of sepsis and trauma: a prospective randomized double blind trial. Br. J. Surg. 1990, 77: 924-929
6. Vente JP, Soeters PB, Meyenfeldt MF, et al. Prospective randomized double-blind trial of branched chain amino acid enriched versus standard parenteral nutrition solutions in traumatized and septic patients. World J. Surg. 1991, 15: 128-133
7. Kuhl DA, Brown RO, Vehe KL, Boucher BA, Luther RW, Kudsk KA. Use of selected visceral protein measurements in the comparison of branched-chain amino acids with standard amino acids in parenteral nutrition support of injured patients.Surgery. 1990 May; 107(5): 503-10.
8. Van Way CW 3rd, Moore EE, Allo M, Solomons C, Gordon S, Jones T. Comparison of total parenteral nutrition with 25 per cent and 45 per cent branched chain amino acids in stressed patients. Am Surg. 1985 Nov; 51(11): 609-16.
9. Ott LG, Schmidt JJ, Young AB, Twyman DL, Rapp RP, Tibbs PA, Dempsey RJ, McClain CJ. Comparison of administration of two standard intravenous amino acid formulas to severely brain-injured patients. Drug Intell Clin Pharm. 1988 Oct; 22(10): 763-8.
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