- 股腘动脉病变血管腔内治疗现状
- 作者:李拥军|发布时间:2009-11-09|浏览量:2350次
李拥军 刘昌伟 叶炜
前言
外周血管疾病(Peripheral Artery Disease, PAD)是全身动脉硬化的结果之一,主要累及老年人,其发病率随年龄的增长而增加。往往同时伴发有冠状动脉和脑血管疾病,也是本病的主要危险因素和致死原因。PAD患者的治疗目的要么是为了挽救肢体,要么是为了提高提高生活质量,缓解症状。开放的外科手术治疗曾一度被认为是保守治疗(危险因素控制、运动、药物治疗)无效后的金标准。近几十年来,随着科技的进步,冠状动脉介入技术和器械的进展,其治疗正逐步由传统的外科手术血管重建向血管腔内治疗转化。血管腔内治疗首先由Charles Dotter于1964年完成,并由Andreas Gruentzig进行了完善和发展。在随后的四十余年中,随着扩张球囊的不断改进,各种支架的应用,以及其他血管介入器具的发明,使血管腔内治疗更加深人和普及,涉及的病变也越来越复杂和困难。血管腔内治疗和传统的开放手术相比,有诸多优势:局麻下即可完成,对于有麻醉风险的患者也可实施;死亡率和并发症发生率都很低;治疗后病人可以很快恢复。
在过去的多年中,各个领域的血管疾病专家,对外周血管疾病的认识和腔内治疗的发展做出了卓越的贡献,并制定了相应的治疗准则(TASC consensus,ACC/AHA Guidelines for the management of patients with PAD)。对血管疾病的不断深入认识、高质量的非侵袭性诊断措施的普及、以及腔内介入治疗技术和科技的进展,使得越来越多的病人可用获得良好的治疗。
从解剖学上看,外周动脉疾病中30%的病变累及髂动脉,70%位于股腘动脉及胫动脉段。孤立的膝关节下病变约为15%。在有症状的患者中,30%的血管病变是广泛的多血管病变,而重症下肢缺血往往是那些合并了糖尿病,伴发远端膝关节下动脉阻塞的患者。本文将重点介绍腹股沟韧带下血管介入治疗的状况。
股浅动脉、腘动脉及膝关节下动脉病变
如前文所述,该部位的病变约占整个下肢病变的70%,同时,股腘动脉病变往往意味着多阶段、广泛、长段病变。特有的低速、高阻血流内环境,使该部位最有发生血管阻塞性病变,也导致斑块易于再聚积、易于形成血管再狭。这部分的血管病变的治疗一直是血管外科医生的重点和难点,TASC consensus对这部分病变也非常重视,有相关的推荐治疗意见。(表1)
Table 1 Comparison between TASC I and TASC II recommendation for femoro-popilteal lesions.
TASC 2000: JVS 2000; 31(1Pt2): S104 Fig. 22; Recommendation 34/35; crit issue 14: Morphological stratification and treatment of femoropopliteal lesions | TASCII 2007: JVES 2007; 33(suppl 1): S58 Fig. F2 and Tab. F2; Recommendation 37; TASC classification and treatment of femoral popliteal lesions | ||
TASC type A lesions: Endovascular treatment of choice | TASC type A lesions: Endovascular is the treatment of choice | ||
1, single stenosis up to 3 cm in length, not at the origin of superficial femoral artery of the disatl popliteal artery | 1, single stenosis ≤10cm in length 2, single occlusion ≤5cm in length | ||
TASC type B lesions: Currently, endovascular treatment is more often used but insufficient evidence ot make recommendation | TASC type B lesions: Endovascular treatment is the preferred treatment** | ||
2, single stenosis or occlusions 3-5 cm long, not involving the distal popliteal artery* 3, heavily calcified stenosis up to 3 cm in length 4, multiple lesions, each less than 3 cm(stenosis or occlusions) 5, single of multiple lesions in the absence of continuous tibial runoff to improve inflow for distal surgical bypass | 3, Multiple lesion, each ≤5cm (stenosis of occlusions) 4, Single stenosis of occlusion ≤15cm, not involving the infra geniculated popliteal artery 5, Single of multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for the distal bypass 6, Heavily calcified occlusions ≤5cm in length 7, single popliteal stenosis | ||
TASC type C lesions: Currently, surgical treatment is more often used but insufficient evidence to make recommendation | TASC type C lesions: Surgery is the preferred treatment for good-risk patients** | ||
6, Single stenosis of occlusion longer than 5cm* 7, Multiple stenoses or occlusions, each 3-5cm with or without heavy calification | 8, Multiple stenoses or occlusions, totaling >15cm, 9, Recurrent stenoses or occlusions that need treatment after two endovascular interventions | ||
TASC type D lesions: Surgical treatment of choice | TASC type D lesions: Surgical treatment of choice | ||
8, Complete common femoral artery or superficial artery occlusion or complete popliteal and proximal trifurcation occlusions. | 10, Chronic total occlusion of the CFA of SFA (>20cm, involving the popliteal atery) 11, Chronic total occlusion of popliteal artery and proximal trifurcation vessels |
在过去的两年中,TASC consensus和ACC/AHA都修改了关于PAD治疗的指南,其中包括股腘动脉病变。自从1964年首例SFA介入治疗成功后,对于SFA长段的复杂病变的血管内治疗,一直没有停止过。如今,在先进技术和器械的支持下,几乎所有的狭窄病变和90%的闭塞病变可以通过介入治疗而再开通。对于无法通过导丝的慢性闭塞病变,远端动脉入路的逆向介入技术,以及新型的返回真腔器械(re-entry devices),可以帮助再管化的完成。尽管如此,两篇指南无一例外的支持对于间歇性跛行的患者首先采用运动训练和药物治疗。对于保守治疗无效和重症下肢缺血的患者采用干预治疗。
1、运动训练
TASC II推荐14:运动训练是PAD患者的首选治疗[A]。为期3个月,每周3次,每次30-60min;借助器械训练效果更好(treadmill or track walking)[A]。
ACC/AHA指南:运动训练是间歇性跛行患者的首选治疗方案[Class I, Level A]。
2、药物治疗
TASC II推荐15:对于有症状的间歇性跛行患者,3-6个月的抗血小板和扩血管治疗应该是一线治疗方案(Cilostazal or Naftidrofuryl)[A]。
ACC/AHA指南:Cilostazal可以应用于几乎所有的间歇性跛行患者(心衰患者除外)[Class I, Level A]。
3、介入治疗
TASC II:腹股沟韧带下动脉病变的介入治疗只适合于运动和药物治疗无效和重症下肢缺血患者。鉴于介入治疗的安全性,腔内治疗可以作为病变长度在10cm左右的患者的首选方案。
推荐35:如果预计腔内介入治疗和开放手术治疗有相同的短期和远期效果时,应首先腔内介入治疗[B]。
推荐37:A级病变应腔内介入治疗,D级病变外科手术治疗[C];B级病变首选腔内介入治疗,C级病变,低风险的患者,首选外科手术治疗。对于B、C级病变的治疗需根据病人的情况,操作者的经验和技术个体化安排[C]。
ACC/AHA指南:Class I 推荐为,病变类型适合进行介入治疗的间歇性跛行患者,同时,1、药物和运动治疗无效;2、收益/风险比较高(如局灶性的主髂动脉病变)(Level A)。
Class IIa 级推荐:对于SFA及膝下病变,支架植入,以及其他辅助技术,如:激光、切割球囊、斑块切除、冷冻球囊等,应在保肢、或球囊扩张后效果欠佳(持续压力差、残留狭窄>50%、影响灌注的夹层)时应用(Level C)。支架、激光、切割球囊、斑块切除、冷冻球囊对SFA病变的治疗效果并不确定(除非如上述针对挽救球囊扩张不良的病变)(Class IIb, Level A)。
股浅动脉病变和腘动脉病变的介入治疗现状
关于股腘动脉病变,经皮血管成形术、支架植入术、短距离照射法,和激光治疗技术,都有相应的临床对照实验结果。但是却缺乏关于斑块切除、切割球囊、和冷冻球囊的临床对照实验数据,尽管这些产品在整个市场中已相当普遍。
腔内血管成形和支架植入(PTA and Stenting)
对于有症状的股腘动脉病变病人,有很多关于药物治疗,介入治疗和外科手术治疗相比较的临床实验研究,其中一项关于对间歇性跛行患者进行PTA治疗和运动治疗对比的荟萃分析研究,结果显示两者在提高生活质量方面,3个月和6个月时无显著性差异,但患者的ABI值,在PTA组有显著的提高。成本/效率比较后,仍然支持经皮介入治疗,对患者可以带来更好的治疗效果。一项纳入了526例间歇性跛行患者的队列比较研究显示,再血管化治疗(包括PTA和手术),明显治疗效果优于单纯药物治疗。再血管化治疗比药物治疗更能够提高机体功能、缓解疼痛,增加步行距离。那些ABI值明显提高的患者,功能改善更为显著。而手术和介入治疗比较,作者认为,5年的通畅率高于30%时,介入治疗的效果就会优于开放手术治疗。
长时间的通畅是治疗SFA病变临床成功的关键。以往的很多小样本的临床实验并没有显示出支架植入后对通畅率的影响1。然而,荟萃分析却明确显示对于严重病变的患者,如完全闭塞病变或重症下肢缺血患者,支架植入后,3年通畅率明显高于单纯PTA治疗。最近的一项发表在新英格兰杂志上的随机对照实验研究显示,一期SFA支架植入的效果明显,不仅可以降低6至12个月的血管再狭窄率,同时可以提高ABI值,增加行走距离。有趣的是,支架的断裂率在该文献中只有2% (Dynalink/Absolute,Abbott Vascular),而支架断裂是SFA病变治疗后血管再狭窄的主要原因。SFA支架断裂的原因一般认为可能和支架的编织技术以及金属类型有关。近期的文献报道,支架的断裂率为SMART stent (Cordis),28%;Wallstent (Boston Scientific),19%;Dynalink/Absolute stent (Abbott Vascular),2%。56支架断裂和诸多因素有关,如病变的部位,长度,支架的重叠情况等等。
腔内近距离照射(Brachytherapy)
应用铱192在首次介入成型治疗的同时进行局部放射治疗(12-14Gy),对于长段的SFA狭窄病变的再狭窄率有明显的降低效果。但这种现象只是出现在治疗早期,而5年的随诊表明,和单纯PTA相比同样有72.5%的再狭窄发生率。同样的剂量,对于支架植入的患者而言,也没有能降低血管的再阻塞率,反而增加了血栓栓塞的几率。文献同时还显示,对于PTA术后再狭窄的患者,接受铱192治疗,可以明确地降低1年的血管再狭窄率。另一项关于首次PTA治疗 SFA段病变,同时进行外照射治疗的方案,其1年随诊结果表明,14Gy单次照即可比小剂量照射和对照组明显延缓再狭窄的发生,但长期的随访结果仍然需要进一步的等待。目前还没有能够对5-6mm直径的SFA血管进行血管内照射的输送装置。
Debulking Strategies(非扩张性治疗策略)
在 SFA病变中,动脉粥样硬化斑块去除术有着潜在的治疗优势。外周准分子激光成型术(PELA,Peripheral Excimer Laser Angioplasty)是其中一种,应用该仪器曾进行了251例SFA(间歇性跛行症状)病人的随机对照实验研究,比较PTA和PELA的治疗效果。1 年的随访结果显示两者间无显著性差异。截至到目前,没有任何迹象显示激光辅助的血管成型术在通畅率方面比传统的介入治疗效果更好。好几代的导丝引导的动脉硬化斑块切除导管,都没有显示出比PTA更好的效果。自行注册资料显示,SilverHawk device (FoxHollow Technologies, Redwood City, Calif)的应用缺乏对照实验,而且价格上比球囊和支架更高。同时,关于安全性问题,也存在着远端栓塞和穿孔的风险。
冷冻球囊(Cryoplasty)
事实上,通过温度控制来干扰再狭窄发生的尝试在心脏治疗中的效果并不理想。尽管如此,新型的球囊介导的低温治疗,冷冻球囊,开始出现在临床上,试图通过诱导凋亡而抑制血管再狭窄的发生。在已注册的系列研究中,多普勒超声随访9个月的血管再狭窄率约为30%。尽管冷冻球囊在临床中已应用多年,但却没有相应的对照临床实验结果,而且费用也是一个值得考虑的问题。
切割球囊(Cutting-Balloon Angioplasty)
切割球囊设计上是在球囊的表面有细小的凸凹,批准应用于不易扩张的动脉疾病。虽然该球囊曾在临床中应用,但临床效果并不确定,包括对支架内再狭窄的治疗。另外,因为潜在的鞘管和输送轴脱离的问题,Boston Scientific已经召回了这一球囊。
药物洗脱球囊和支架(Drug-Eluting Balloons and Stents)
关于药物洗脱球囊和支架的应用,最早是在冠状动脉中,而在股腘动脉尚没有成功应用的报道。一项针对股动脉病变的II期随机对照临床实验,目前正在欧洲各中心进行,观察雷帕霉素洗脱的镍钛合金支架和普通的镍钛合金裸支架之间的临床有效性和安全性比较,入组病人的平均股动脉病变长度为8.5cm。经过18个月的随诊,两者关于再狭窄率方面没有显著性的差异(药物洗脱支架再狭窄率20.7% vs. 裸支架再狭窄率17.9%)。在其I期临床实验中,支架的阻塞和狭窄部分由支架断裂引起,共占18%;在II期中,支架的断裂率只有8%,不是血管再狭窄的主要原因。在美国进行的应用紫杉醇涂层的镍钛合金支架和裸镍钛合金支架比较的随机临床对照实验(Cook Group),目前虽然停滞了,但初期结果提示,输送系统仍需改进;药物在SFA中的释放剂量需要更准确的测定。另一项随机对照实验,THUNDER trial (local Taxan with sHort time exposure for redUctioN of restenosis in Distal artERies),旨在比较药物洗脱球囊和普通球囊在SFA中的应用前景,目前已经完成了病历的收集,我们期待着结果。
覆膜支架(Covered Stents)
覆膜支架在血管穿孔和动脉瘤的治疗中效果显著。多个小型的临床实验验证了支架型人工血管Viabahn endoprosthesis (WL Gore & Associates, Flagstaff, Ariz)在SFA病变中的应用效果,虽然有效性并不十分突出,但还是得到了FDA的认可。数据结果显示,1年的通畅率为62%。同时,Viabahn组的副反应(adverse events)比PTA组的患者多了将近两倍(8.2% vs 4.0%)。理论上,聚四氟乙烯材料覆盖的镍钛合金支架(expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE)-covered nitinol stent graft, Viabahn, WL Gore & Associates)避免了组织长入支架内,避免了支架的变形和支架内再狭窄。但是,人工血管支架两端的再狭窄仍无法避免,支架内血栓的可能性也增加了。在一项纳入了60条肢体的应用覆膜支架的实验中,2例病人出现了严重的操作并发症,不得不需要开放手术予以纠正,而在PTA中则很少见。覆膜支架中,30天内的血栓性栓塞发生率为10%,1年的通畅率为67%。作者最后的结论是Viabahn覆膜支架并不适合所有的阻塞性病变。覆膜支架的缺点是,覆膜支架的径向支撑力太弱,而早期的血栓形成几率也高。更有临床指导意义的随机对照实验(VIBRANT study, VIaBahn veRsus bAre Nitinol stent)正在进行,以比较Viabahn覆膜支架和镍钛合金裸支架的临床治疗效果。
胫、腓动脉疾病(Tibial and Peroneal Artery Disease)
膝关节下血管成形术是治疗严重下肢缺血,濒临截肢危险的传统方法。目前,也用于治疗广泛的、多阶段的,重度间歇性跛行患者,以提高腘动脉以下血管的流出道问题。但关于这一适应症,并没有系统的资料支持。
单一的胫、腓血管病变一般不引起严重的间歇性跛行,除非是累及到近端胫腓干,影响到3支血管的总流入道。冠状动脉介入的一些治疗手段应用到胫腓动脉介入治疗后,使得这一部位的治疗成功率有了很大的提高。目前的技术成功率在保肢的患者中约为60%,而一些较为理想的病变可以达到90%。2-5的保肢率可以达到 80%-90%。为达到胫腓动脉病变的最佳治疗效果,需要认真地选择病人,仔细地分析病变类型。局灶性的狭窄病变,预后最好;少于5处的间断性狭窄病变,操作的成功率也很高。小于6cm长的病变比长段的狭窄病变预后要好。其实,疼痛的缓解、溃疡的愈合、避免截肢要比长期的通畅更为重要。原则上,缺血性溃疡的愈合要比维持组织的完整性需要更多的富含氧血的血流。
药物洗脱支架(Drug-Eluting Stents)
应用冠脉球扩药物洗脱支架治疗胫血管病变的初步结果已有报道。一项较大的关于胫腓动脉支架对比实验共包括了58例患者,其中29例应用了金属裸支架,29例应用了雷帕霉素缓释支架(Cypher, Cordis),结果显示6个月的再狭窄率由55%(金属裸支架)减低到了4%(药物洗脱支架,P<0.001)。尽管这些结果非常令人鼓舞,但更为严格的对照实验和长期的随访需要进一步的完善,特别要关注晚期血栓形成的问题,就像药物洗脱支架在冠脉中出现的问题一样。
血管生成(Angiogenesis)
对于膝关节下血管病变,如果经皮机械血管开通术不能成功或实施时,血管生成可以作为一种治疗选择。治疗性血管生成是应用生长因子,如血管内皮生长因子、纤维母细胞生长因子,促进局部血管生成,以维持肢体存活。目前临床应用的有效性并不很确定,2项随机对照实验研究的结果更是相互矛盾的。在第一项研究中,190例间歇性跛行患者随机分为安慰剂、1次或2次动脉内注射重组纤维母细胞生长因子基因,结果显示,基因治疗组增加了近1分钟的步行时间,而两基因治疗组间却无差异。第二项随机对照实验,同样以间歇性跛行患者为实验人群,肌肉内注射腺病毒携带的VEGF121,却没有发现对行走时间的提高23。实验结果的不一致性可能和很多因素有关,包括:给药途径、剂量、缺血的程度、以及不同的生长因子基因。尽管如此,治疗性血管生成仍有巨大的潜在意义,尤其对那些不能再管化的肢体。
总结
外周血管疾病的腔内介入治疗在不断的进展,这些进展体现在:新技术的发展,器械和装置的发展,局部药物的输送,生物可降解支架的应用等方面,使得介入治疗成功率更高、更安全、治疗效果更持久。尽管目前外周血管疾病腔内治疗的循证医学资料不如冠脉治疗领域,但是,越来越多的相关人员正在致力于这方面的研究,循证医学的证据也会越来越完善。