于刚吴倩谈斜视手术经验（三）

十二.眼科医生讨论：水平斜视合并垂直斜视手术孰先孰后
    北京儿童医院眼科主任于刚谈手术
  当水平斜视合并垂直斜视时，垂直斜视是否需要手术？是先做水平还是后做垂直？是否有其它方法可以使用？应遵循按不同情况，区别对待的原则。北京儿童医院眼科吴倩
    １、如果病人没有正常视网膜对应，没有潜在的融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视（一般垂直斜视度小于10△）。但是年龄较小的孩子手术后视网膜的对应变化较大，手术前也要充分考虑到垂直斜视的矫正。
    ２、如果斜视情况同上，但是有正常视网膜对应，有潜在的融合能力，垂直斜视需手术考虑，小度数垂直斜视可以通过三棱镜辅助处理。
    ３、如果病人没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，影响外观也应手术处理。一般在水平斜视矫正手术中，先做下斜肌减弱，然后做水平肌肉。下斜肌手术时应该考虑到下斜肌亢进的程度，进行不同程度的斜肌减弱手术。
    ４、有双眼视功能的间歇性斜视，手术设计量应为术后近期过矫10△左右为好，此类设计可以获得远期满意的正位。这种近期过矫，可以理解为相对过矫。
    ５、没有双眼视功能的斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫5△～10△为好。

    吴倩副主任医师谈体会：
  合并垂直偏斜共同性外斜视的手术前一定要把垂直斜视的解决设计到手术中去

    １、我们临床上经常碰见许多的共同斜视的患者合并垂直肌肉的异常：
    ２、如果垂直斜视不解决，手术后眼位的正位是暂时的。
    ３、如果合并DVD手术中不解决，手术后会出现水平斜视矫正了，但是又出现眼睛“上飘”的现象。
    ４、部分患者存在较大度数的AV现象，手术前应该充分考虑到手术后水平斜视垂直非共同性的矫正，否则手术后会出现新的垂直非共同性偏斜。
患儿手术前患共同性外斜视，同时合并双侧上斜肌过强，其中右/左15度，左/右20度。手术中我们同时行双侧上斜肌不对称性的减弱手术+联合双侧外直肌后退＋垂直移位+联合右眼内直肌缩短。 手术后患儿外斜视和垂直斜视矫正良好。（照片）

 
十三、眼科医生关于上斜肌减弱手术设计的讨论 
    北京儿童医院眼科主任于刚谈斜视手术 
  上斜肌减弱术，是斜视专业比较复杂，难度比较高的一种手术。其适应症是：任何明显的继发性或原发性的斜肌亢进。M.Parks指出，对没有双眼视功能的患者，上斜肌减弱术没有禁忌。对有双眼视功能，甚至有正常立体视者，禁忌施行此斜肌减弱术。我们是这样掌握的： 
    1、对没有双眼视功能的病人，凡是上斜肌亢进达到10△或超过10△者（在上斜肌功能位检查，垂直斜位5 º为+，10 º为++，15 º为+++）均可选择上斜肌断腱术或者上斜肌部分肌腱切除术。 
    2、非对称上斜肌亢进者，可以选择双侧上斜肌不对等手术。 
    3、对有正常视网膜对应，甚至有一定程度的立体视，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术。如果不存在内旋偏斜者，则禁忌上斜肌减弱术。 
    4、对外斜A的病人，上斜肌减弱术对正前方水平斜视影响不显著。但是对消除下方斜视效果显著。双下斜肌断腱可以减少下方外斜7△～120△，与上斜肌亢进程度相关。 
我们临床上通过大量的双上斜肌减弱手术的病例观察发现，双侧对等手术后，下方水平斜视减弱的程度有着显著的差异，因此手术前医生设计手术时一定要谨慎，多多考虑各种减弱上斜肌麻痹因素的手术设计。

十四.斜视患者咨询：水平斜视存在A、V征的处理 
    北京儿童医院眼科副主任医师吴倩谈体会 
    1. 水平斜视A.V征，是指水平斜视在垂直注视在垂直方向上存在非共同性。由于产生A-V征的原因不同。处理方法也不同。 
    2. 对水平肌肉异常引起者，施行水平肌肉移位术。无论是A征或是V征，内直肌总是向尖端移位，外直肌总是向开口方向移位。 
    3. 因斜肌引起的A.V征，下斜肌常与V征相关，上斜肌亢进与A征相关，应考虑斜肌减弱术。由于下斜肌手术效果稳定性比较强，所以对下斜肌亢进引起的V征一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替。合并下斜肌亢进的AV斜视，如果手术设计时不解决斜肌亢进的问题，仅仅行水平肌肉的垂直移位，手术后仍然会遗留垂直方面的非共同性。 
    4. 上斜肌亢进引起的A征，应该减弱上斜肌。手术前充分估计到上斜肌减弱所致的水平斜视的矫正程度。 
    5. 以下两种情况可用水平肌肉移位代替： 
  上斜肌亢进程度轻者，（≤+10△）；②双眼视功能好，又未能查到内旋者。对于混合型原因的A.V征，手术方法以处理斜肌为主。
十五. 眼科医生讨论：下斜肌手术的选择和设计 
    北京儿童医院眼科主任于刚谈斜视手术 
    1．下斜肌常规断腱手术，第一眼位可以矫正10△垂直斜视。 
    2．大于10△垂直斜视可以考虑肌肉部分切除手术，斜肌切除数量根据斜视的度数决定。 
    3．下斜肌后徙手术手术效果与下斜肌断腱效果相同，临床上后者比较易于操作，前者比较麻烦，临床上现在多选下斜肌断腱手术。 
    4．双侧下斜肌减弱手术可以矫正不同程度的AV现象。 
下斜肌转位手术，近年来多用于DVD手术，手术前应该反复检查，避免将下斜肌亢进误诊为DVD而施行下斜肌转位手术后造成新的眼球运动的限制和反向垂直斜视
十六.眼科医生讨论：下斜肌手术中止血问题 
    北京儿童医院眼科吴倩主任医师谈斜视手术 
    1.传统下斜肌手术多采用丝线双八字缝合止血。 
    2.部分医生喜欢可用止血钳夹持止血后，切断下斜肌。 
    3.也有医生喜欢用大头针烧烙肌肉残段止血。 
我们近年来研制成功了微波射频技术封闭下斜肌断端止血的方法，取得了良好的效果，手术中用止血钳夹持下斜肌后，通过微波射频电极封闭下斜肌断端血管。手术中对组织损伤小，手术后止血效果非常理想。

 
十七.眼科医生讨论上斜肌手术中注意事项 
     北京儿童医院眼科于刚主任谈手术体会 
    1、传统的上斜肌减弱手术应该是上斜肌鞘内断腱手术，眼肌前辈多认为上斜肌不能行完全性带鞘断腱，因为手术后会出现上斜肌的麻痹，我们90年代在临床上多沿用这种经典的观点施行上斜肌鞘内断腱手术。手术后大量的临床病例观察也没有发现上斜肌的完全性麻痹。 
    2、近十年来国外学者提出临床上也可以采用上斜肌完全断腱手术，我们通过临床观察并没有出现手术后上斜肌完全麻痹的病例，况且这种完全性上斜肌断腱手术临床上不会遗留上斜肌的部分残留因此影响手术效果。 
    3、对于合并双侧上斜肌亢进的A征病例，可以考虑在上斜肌附着点处做斜肌7/8的附着点切开手术。这种手术术后对减少由于AZ征造成的下转位的大度数水平斜视具有良好的功能。 
    Brown氏综合征的患者手术中全麻后做被动转眼试验，根据限制的程度不同，选择不同程度的上斜肌部分切断手术，这种减弱手术我们手术后观察发现多能部分程度的减弱由于上斜肌鞘限制造成的被动转眼的障碍，但是手术后发现在下斜肌运动的功能位不能完全恢复下斜肌的运动功能。     

十八.家长询问：为什么手术后出现继发性调节性内斜视？
    北京儿童医院眼科吴倩主任谈体会
  我们在临床上会发现，一部分间歇性外斜视的儿童，手术时设计手术量比较保守，可是手术后会发现孩子出现较大度数的内斜视，内斜视发生的度数与手术量的设计不相符合，并且斜视度不稳定，这种患儿我们建议使用阿托品散瞳验光，验光后往往会发现孩子存在一定程度的远视，这些存在有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徒术后易出现继发性调节性内斜，因此手术前应该给孩子用阿托品散瞳验光充分考虑到患儿存在调节的因素。 手术后应该及时佩戴远视眼镜矫正调节因素，这种孩子尽管裸眼视力正常也应该戴眼镜治疗，戴眼镜前应该充分的和家长说清楚孩子戴眼镜是为了矫正调节性的内斜视。