2009年欧洲风湿病学年会热点话题-----超声与磁共振成像技术在炎性关节病中的应用

风湿性疾病常常累及骨骼、关节及其周围软组织，由于影像学检查常常在各种关节疾病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性和疗效判断等方面起重要作用，因此成为风湿性疾病诊断和治疗的重要辅助手段。长期以来，X线平片一直是临床上最常用的影像学检测手段，这种方法方便、价廉，普及率高，但是敏感性差，无法做到早期诊断。近年来，各种新技术不断出现并且在风湿性疾病的科研，乃至临床中逐步得到应用，其中超声成像技术和磁共振显像技术尤为突出，成为2009年欧洲风湿病学年会（EULAR）的热点话题之一。北京大学第一医院风湿免疫科邓雪蓉

超声成像技术

超声成像技术由于具有便捷、费用低廉、无辐射性等特点，在一部分医院的日常诊疗过程中已经得到应用。研究发现超声技术对于炎症性关节病的判断有一定的价值，甚至认为在不久的将来可能成为辅助风湿性疾病诊断和治疗的一线手段。

对于类风湿关节炎（RA）而言，超声不仅可以发现骨侵蚀，而且可以识别普通X线片无法检测的滑膜增殖、血流灌注、关节周围软组织的损伤以及关节腔内积液等改变，因此，近年来已经尝试用于监测RA患者的关节病变，作为RA临床评价的一项指标。Haavardsholm等分别应用超声、磁共振显像（MRI）对RA患者在接受TNF-α拮抗剂治疗期间疾病活动度的变化进行了评价，其敏感性用标准反应均数（SRM）表示，分为微弱、低度、中度和高度共4个级别。结果发现MRI显示的滑膜炎和MRI炎症评分系统（包含滑膜炎、腱鞘炎、骨髓水肿）对疾病活动度的判别高度敏感，SRM值分别为-0.79 ~ -0.92和-1.05 ~-1.24。而超声的总体炎症评分系统则为低到中度敏感，SRM值为-0.37~-0.54。但值得注意的是，该项研究在超声采集数据时并未应用多普勒技术。在一项纳入了367名RA患者的研究中，Naredo等采用能量多普勒超声技术对疾病活动度进行了评价，结果发现超声评分与DAS28评分的变化平行，不同操作者的差异较小，组内相关系数（ICC）为0.956~0.968。多因素回归分析显示能量多普勒信号对病变的评分和类风湿因子的水平是骨侵蚀评分进展的预测因子（R=0.64）,二者联合血沉水平对于RA患者总体的影像学进展具有预测价值（R=0.59）。2009年EULAR会议上丹麦Ellegaard等报道：采用彩色多普勒超声测量单侧腕关节滑膜的色阶与其他评价疾病活动度的指标如DAS28、肿胀关节数目、CRP、ESR间存在一定的相关性，继而反映疾病的活动程度。这一发现无论对临床医生还是患者而言都是个利好消息，意味着我们也许可以摒弃繁琐的评分体系，通过超声检查在几分钟内就能够对RA的疾病活动性做出判断。这些研究结果提示我们，选择恰当的超声检查技术如能量多普勒、彩色多普勒不仅能提高对病变的观察水平，也提高了预测疾病活动度的敏感性。

在骨关节炎（OA）的临床和科研中也逐渐应用超声成像技术。超声技术可以探查关节软骨的损伤、骨结构的变化，发现关节的炎症程度。关节软骨在超声下表现为两条锐利的高回声界限（骨皮质、软组织）中均匀的无回声条带。早期OA中由于关节软骨的水分含量减少，超声图像显现为轮廓不清晰，内部回声不均的结构。晚期OA时关节软骨的边缘变得明显不规则。超声同样可以发现早期骨赘的形成和关节周围组织如肌腱、韧带、滑囊、半月板等的变化。彩色多普勒和能量多普勒技术还可以清楚地观察滑膜的血供情况，间接地反映滑膜的炎症程度。研究发现：造影剂增强的超声和钆（Gd）增强的MRI对膝关节炎症的判断上一致性很好，相关系数为0.591~0.601。美国Keen HL等正在研究并制定手OA的超声评分系统，初步结果已经显示其相当好的可行性，期待未来可以大规模地用于流行病学调查和疗效监测中。

超声技术在脊柱关节病中同样有应用价值，尤其是在临床表现为附着点炎的病人中。高分辨率B超可以用于检查解剖结构表浅的肌腱、筋膜等组织，而能量多普勒超声还能探查到处于更深解剖部位的滑囊、滑膜组织，甚至获得比MRI、CT、同位素骨扫描更多的信息。两种超声手段的联合应用使附着点病变的检出机率明显升高，不仅如此，采用两种超声技术对病变损伤程度进行分级的评分系统已经建立。

超声还能发现关节软骨表面或关节内的结晶，有助于晶体性关节炎的诊断和鉴别诊断。正常的关节软骨在超声下呈无回声，而痛风患者的软骨厚度不均或呈局灶性增厚，表面回声不规则。痛风石的回声强度与其致密度有关，周边常有无回声带，伴声影。焦磷酸钙沉积于软骨内部，可呈弥漫或局灶性沉积，超声影像呈现“双边征”，不伴声影。

超声对于液体的探查非常敏感，可以很容易的发现关节腔积液。实时、动态的影像能指导临床医生床旁定位进针的方向和深度，监测穿刺的全过程，并指导关节腔内或关节旁注射药物。

超声技术对操作者的依赖性强、要求高，有经验的超声科医生能增加评价的可信度，因此超声结果往往受到较多人为因素的影响。三维超声技术是近来出现的一项新技术。将传感器置于检查部位的某个平面时，它能自动采集全部的回声，将信息整合后描绘出解剖结构的全貌，因此可以减少对操作者信息采集的依赖性，也最大程度地减少了既往在单一平面采集数据时其它回声的干扰。该技术在OA中的应用可能有一定的前景。

 

磁共振成像技术

 MRI是一项判断外周、中轴关节病变的敏感检查手段，具有多种优势，如无电离辐射；能对检查部位进行多层面扫描；能与周围软组织进行对照；能早期发现骨侵蚀和软组织的炎性病变如滑膜炎、腱鞘炎、附着点炎等等。尽管由于费用高、操作复杂等原因，目前尚未得到广泛的临床应用，但是已经有较多的临床试验对此进行研究。

 MRI检查外周关节分两种形式：全身MRI和肢体MRI。目前大部分的研究均采用全身MRI。T1加权像成像时间短，解剖结构清晰，因此更受青睐。炎症滑膜组织的血管化程度高，血流灌注丰富，容易摄取造影剂Gd，在T1加权像上显示为高信号。强化前后图像的对比可清晰的显示出病变的部位和程度。在T2加权像上，脂肪和液体、水肿组织显示为高信号，但是应用脂肪饱和序列技术后，脂肪的高信号被抑制，从而可以显出脂肪组织中的高信号如液体或骨髓水肿。低场强肢体MRI（E-MRI）是一种新的检查手段，费用相对低，患者检查体位更舒适，幽闭恐惧症的发生也减少。缺点是观察视野小，成像时间长，不能应用光谱脂肪饱和序列等成像技术。近期有研究显示，对于确诊的RA患者，E-MRI对于滑膜炎和骨侵蚀的检出能力与传统的高场强全身MRI相当，对骨侵蚀的进展有预测价值。然而，对于骨髓水肿的敏感性E-MRI仍然不如全身MRI。

 MRI不仅对不同类型软组织病变的检测敏感度高，在关节炎的诊断和鉴别诊断中也有很高的应用价值，如RA或银屑病关节炎等。多项研究报道表明：Gd强化的T1加权像所显示的滑膜炎症得到关节镜和组织病理学的证实，说明MRI所见滑膜炎能够反映真实的滑膜炎症。MRI常在RA患者的骨髓部位发现增强的液体信号，也称为骨髓水肿。这是个可逆的现象，通常被认为是骨侵蚀的先兆。丹麦CIMESTRA通过对130例早期RA患者进行2年的随访观察，发现掌指关节和腕关节基线MRI的骨髓水肿评分是手、腕、足关节放射学进展最强的独立预测因子。软骨的损伤在X线片上常由关节间隙狭窄间接反映。相比而言，MRI则能直观地观察软骨的形态和结构，但目前只限于对膝关节等大关节OA的观察，对小关节软骨的评估在技术上还不完善。附着点炎作为血清阴性的脊柱关节病的特征性表现之一，在T2加权的脂肪饱和成像和Gd强化后的T1加权像上均显示为高信号。MRI应用于中轴关节检查时通常采用1.0~1.5T场强的全身扫描，短时反转恢复系列（STIR）和强化的T1加权脂肪饱和成像系列。MRI对骶髂关节炎的检出敏感度不仅明显优于X线片，也优于CT和闪烁显像技术。研究报道MRI诊断骶髂关节炎基于以下表现：软骨下硬化、骨侵蚀、关节间骨桥形成、关节旁脂肪组织聚集和近关节处的骨炎、滑膜炎、滑囊炎和附着点炎。脊柱关节病的脊柱病变在MRI表现为前脊椎炎（Romanusl损害）、椎间盘炎（Andersson损害）、关节强直、应力性骨折、韧带骨赘、棘间韧带附着点炎等。MRI检查骨侵蚀的敏感性明显优于X线片。有研究显示，手关节的X线片只能显示OMERACT 3级（>30%以上的骨破坏）及3级以上的骨侵蚀。而在另一项研究中，由MRI发现的骨侵蚀的数目是X线片的7倍。因此，对早期RA患者而言，MRI在检查骨侵蚀和监测其进展方面具有显著的优势。

在此次的EULAR会议上，推荐对于不能明确分类的早期关节炎患者、临床表现为疑似早期RA的患者、临床确诊RA但不能明确疾病活动度的患者可以进行MRI检查。目前，国内已经尝试将MRI技术应用于早期RA的诊断和疗效随访观察中。但由于其价格昂贵、操作复杂，在临床广泛应用还有待时日。超声技术方便、价格低廉，但对操作者的水平要求高，目前临床应用也受到一定限制。另外，本次会议还有进一步的报道：超声技术联合MRI（或CT）检查可以获得比其中任一检查更全面的影像数据，能够更准确地掌握病变的解剖结构和功能状态。我们期待着这两种技术的成熟和完善，为风湿性疾病的诊断和治疗锦上添花。