- 难治性特发性血小板减少性紫癜(ITP)的生物学因素
- 作者:王文生|发布时间:2011-08-04|浏览量:484次
?一例罕见的人型乳头瘤病毒(HPV)相关性ITP的临床报告
王文生 朱平 马明信 虞积仁 王颖 岑溪南 邱志祥
(北京大学第一医院血液内科 北京 100034)
摘要
目的:特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是临床上最常见的出血性疾病。由于患者血液中可检测出抗血小板抗体,因此也被称为免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)。常规治疗(皮质激素、切脾等)可使大多数病人(70%左右)的血小板维持在安全水平,但尚有少部分病人对常规治疗无反应或虽有反应但是不能减量或停药,属于难治性ITP。难治性ITP的发生与许多因素有关,生物学因素特别是病毒因素尤为重要。本文通过文献复习并首次报道一例典型的人型乳头瘤病毒(Human Papillomavirus,HPV)相关性难治性ITP,目的是强调难治性ITP的病因学诊断与治疗的重要性。方法:复习有关ITP相关生物学因素研究的最新进展,首次报告一例罕见的人型乳头瘤病毒(HPV)相关性难治性ITP的诊治过程, 以进一步阐明与难治性ITP 相关的生物学因素的发现和治疗对治愈难治性ITP的重要意义。结果:难治性ITP的发生和持续与生物学因素特别是病毒因素密切相关,本例难治性ITP患者ITP的发生与持续就是HPV感染引发的,其血小板减少的机制也是以免疫破坏为主,免疫抑制治疗虽然有效但由于无法清除反而加重HPV感染而最终失败,根治HPV成为治愈其ITP关键的且是唯一有效的措施。结论:难治性ITP的发生和持续与生物学因素特别是病毒因素密切相关,与难治性ITP相关的生物学因素尤其是病毒因素的发现及相应治疗是治愈ITP的关键。北京大学第一医院血液内科王文生
关键词: 难治性 ITP 生物学因素 病毒 人型乳头瘤病毒 尖锐湿疣
The Biological Factors Of Refractory Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
―A Report Of A Rare-Case Human Papillomavirus (HPV) associated lTP
Abstract
Objective: Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is the most common hematologic disorder. It is also referred to as immune thrombocytopenic purpura for anti-platelet antibodies can be detected in the sera of patients with this disease. Conventional treatments with corticosteroids and splenectomy result in normal or “safe” platelet counts in more than 70% of patients. But there are some patients (about 30%) who respond to any conventional treatment poorly, or respond to the conventional treatments but cannot discontinue medicines. They are victims of refractory ITP. Many biological factors, especially virus, have a significant relationship to refractory ITP. This paper reviews the relative data and reports a typical case of human papillomavirus (HPV) associated refractory ITP firstly in order to address the importance of the etiological diagnosis and treatments of refractory ITP. Method: The paper reviews the discoveries of contemporary studies and research programs over biological factors associated with ITP and reports the clinical process of diagnosis and treatments of a rare-case HPV associated ITP firstly with the aim of emphasizing the importance of finding and eliminating the biological factors in curing the patients of refractory ITP. Results: Biological factors, especially virus, play a great role in the onset and persistence of refractory ITP. It is HPV infection that induces the onset and persistence of refractory ITP in this patient. The mechanism of her thrombocytopenia is still of immune nature. Although immune suppressive therapies are initially effective, they failed in the end as they can precipitate the HPV infection instead of getting rid of HPV. The eradication of HPV is the sole but effective cure to the patient. Conclusion: The onset and persistence of refractory ITP is correlated with biological factors especially virus significantly. To find and eradicate the biological factors especially virus associated with refractory ITP is the key approach in recovering the patients.
Key Words: Refractory, ITP, Biological factors, Virus, Human papillomavirus (HPV)
导论
特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是临床上最常见的出血性疾病,由于患者血液中可检测出抗血小板抗体,因此被称为免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)。常规的治疗措施是皮质激素、切脾、免疫抑制药等,这些措施可以使大多数ITP病人(70%左右)的病情得以缓解,血小板数达到并稳定在一个安全水平,但是尚有一部分病人对上述治疗措施无反应或反应持续时间短暂,还有一部分病人虽有较好反应但不能减少药量或停药,他们被称为难治性ITP病人,大约占30%[2]。造成难治性ITP的原因很多,主要是因为我们对ITP的生物学本质的认识还有欠缺[1],在引起血小板减少的机制中还存在着诸如血小板生成减少等其它一些机制,因此,有人用血小板生成素和白介素-11等治疗ITP取得了一定效果[1]。即使是属于免疫性的血小板减少,引发其免疫破坏机制的原因也是多种多样的,这其中生物学因素尤其是病毒因素非常重要,在治疗ITP的同时,去除相关病因关系到治疗的成败。
其实病毒感染与ITP的关系已是众所周知,不过以前通常认为急性ITP的发病可能与病毒感染有关,据统计,80%急性型ITP常发生于病毒感染之后,即“病毒感染相关性血小板减少”,而慢性ITP的发病似乎与病毒感染的关系不很密切,但是随着病毒感染疾病谱的扩大,很多慢性持续性病毒感染也引发了ITP,这里人类免疫缺陷病毒(HIV)和丙型肝炎病毒(HCV)就是很好的例子。目前,肯定与ITP有关的DNA和RNA病毒已达十余种[3][5],主要包括疱疹病毒、人类微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)等。
病毒引起ITP的发病机制比较复杂,可能包括以下几个方面[5]:①病毒抗原与相应抗体结合成免疫复合物,沉积到血小板和巨核细胞上,使其破坏增多。②病毒可改变血小板膜糖蛋白的结构,使其抗原性发生改变,形成自身抗体,破坏血小板。③机体产生的抗病毒抗体通过分子模拟机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应,或激活补体系统导致血小板的破坏。④病毒可直接作用于巨核细胞形成核内病毒包涵体,导致血小板产生减少。病毒感染后引起自身免疫反应的抗原决定簇通常位于血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa、GPV和GPIb/GPIX。总之,对病毒感染引起ITP发病机制中的未知环节进行深入研究,将有助于对病毒感染引起的ITP及其它自身免疫性疾病的防治提出新对策。
上述引起ITP的病毒因素中,有些感染是急性过程,如麻疹、风疹、流行性腮腺炎等,其病程自限,由其引起的ITP也往往为急性ITP,呈自限过程。而有些病毒则引起慢性持续性感染,常常导致慢性ITP。这其中有些感染过程是相当隐匿的,在不能判定某种病毒感染为ITP病因的情况下就不能给以相应的抗病毒治疗,这时ITP往往成为常规治疗无效的难治性ITP。
有些细菌也可能引起慢性持续性感染,它们与难治性ITP的关系也越来越受到人们的关注。新近的两项研究提示幽门螺旋杆菌(Helicobacter Pylori, HP)可以促进ITP的发生和持续,因此根除HP可以改善ITP的病程或减轻ITP的程度。证据是最初有人发现7例HP感染的ITP病人在根除HP后,ITP好转[6]。随后有人研究了30例慢性ITP病人,13/30感染HP,12/13的感染者HP得以根除,而这12例中有6例血小板计数上升[7]。但是James等先后对4例和10例感染HP的ITP病人进行同样的HP根除治疗,在根除HP后,并没有发现血小板计数上升[1]。我们也在某些ITP病人中进行了HP的检测(13C呼气试验),4例接受检测的ITP病人中只有1例HP阳性,且这例HP阳性者经根除HP治疗后血小板数并没有上升。
表1列出了在ITP病人中发现的慢性持续性感染病因,包括HIV1、HCV及HP感染。