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- 喻宗繁副主任医师
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医院:
安徽医科大学第二附属医院
科室:
普外科
- 门静脉高压症脾切除术后门静脉系统血栓形成及其处理
- 作者:喻宗繁|发布时间:2013-06-25|浏览量:2697次
门静脉系统血栓形成是肝硬变门静脉高压症并发症之一,日本学者报道发生率6.6%;国内吴志勇资料显示5.2%(12/233)。
而门脉高压症病人脾切除后更易发生门静脉系统血栓,国内文献报道发生率为37.5%-43.5%。 安徽医科大学第二附属医院普外科喻宗繁
门静脉系血栓形成是指发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。门静脉系统血栓形成起病隐匿,缺乏典型临床症状,术前诊断门静脉系统血栓形成并非容易,多数病人须到上消化道大出血或肠绞窄坏死出现腹膜炎后术中确诊,国外报道肠系膜静脉血栓形成误诊率为90%~95%。
门静脉属支:
1. 肠系膜上静脉2.肠系膜下静脉3.胃网膜右静脉4.胃短静脉5.脾静脉6.冠状静脉7.胃十二指肠上静脉8.胃十二指肠下静脉9.副胰静脉10.门静脉11.门静脉右干12.门静脉左干13.中结肠静脉
门静脉高压症门静脉系统易形成血栓因素:
1.门静脉的血流速度减慢、淤滞甚至逆流。
2.门静脉壁的硬化和局限性增厚。
3.d-二聚体、内毒素、粘附物质p-selectin等促凝物质的含量均明显增高。
4.抗凝物质降低。
脾切除或联合断流手术术后,很多因素可促成门脉血栓形成
1.血流更加缓慢。
2.血小板计数短期内急剧增加以及红血球升高,全血和血浆粘稠度持续升高。
3.血小板计数短期内急剧增加以及红血球升高,全血和血浆粘稠度持续升高。
4.脾切除术后凝血因子viii、viii因子相关抗原含量术后第2天即开始升高,持续至术后第8天,而抗凝血酶活性术后2~5天降低,第8天时恢复正常,结果表明脾切除后第2~8天,血液呈高凝状态,有利于血栓形成。
5. 脾静脉内膜损伤。
门静脉系统血栓形成临床表现
不规则或持续性原因不明发热, 恶心、呕吐、上腹部胀痛,剧烈腹痛。腹膜炎体征; 腹腔穿刺有血性腹水; x线检查,见肠腔内积气。
门静脉系统血栓形成诊断
1.腹部彩色多普勒超声
2.ct对门静脉血栓形成和侧支静脉、
3.门静脉造影可明确诊断。
4.肠系膜动脉造影
门静脉系统血栓形成处理
1.全身抗凝溶栓治疗:适应于不完全性或急性门静脉血栓形成初期(1~2天内)者,但常需较长时间的用药,一旦溶栓治疗失败转为手术治疗,可带来严重出血;
我们的经验:
尿激酶 20万u+5%gs250 bid 3~5天,之后
10万u+5%gs250 bid 3~5天
低分子肝素钙 4000uθ bid
蚓激酶 3片 tid
肠溶阿斯匹林 0.30 qd
潘生丁 50mg tid
2. 介人治疗技术,经tips对门静脉血栓行“血管内血栓切除术” 。
3. 手术取栓。
肠系膜静脉血栓形成
早期可行取栓溶栓, 晚期肠坏死必须手术。
血小板及其他凝血因子在肿大的脾脏中被大量破坏,肝脏合成凝血因子减少,使肝硬变脾功能亢进病人常常表现出血倾向,而门静脉系统处于凝血状态,这种体循环与门静脉循环中血液出、凝血状态的矛盾性,尚未被充分认识。
门静脉系血栓预防
l、手术方法的改进:二级脾蒂离断,术中避免大块结扎组织,即脾蒂血管分支逐一结扎,力争不用脾蒂钳阻断。
2、术后病人应密切监测血小板和血液流变学变化,血小板隔日复查1次,血流变学每周检查1次,如血小板超过500×109/l,应给潘生丁、阿斯匹林等去聚治疗。我们在近期临床实践中,对于术后血小板超过30万时,即给予肝素皮下注射等综合抗凝治疗(除外itp术后病人)。
3、如血小板超过30万/ml,门静脉彩超检查;
4、 手术后止血药应用限制:仅用于手术当天或术后第一天????肝硬化病人通常存在出血倾向,但门静脉系统表现为凝血倾向。