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- 作者:姜亮|发布时间:2013-06-24|浏览量:916次
引自《中国脊柱脊髓杂志》。全文请到《中国脊柱脊髓杂志》阅读北京大学第三医院骨科姜亮
作者:姜亮 孙垂国 刘忠军 刘晓光(北医三院骨科)
第27界北美骨科年会(nass)于2012年10月23-27日在达拉斯会议中心举行。会议内容丰富、议题广泛,包括基础研究、影像学诊断、保守治疗、手术(术前心理评估、术式、并发症、电生理监测等)、疗效评价、卫生经济学、护理等。会议从早晨7:25开始到下午5点结束,且常为多个会场同时进行,因而参会者很难全面了解会场内容,仅能就作者关注的领域简介。会议1/3议题涉及到年化生活质量(quality--adjustedlife year,qaly)、医疗费用统计,这令缺乏北美工作背景的作者难以完全理解;究其原因是美国医疗费用高昂、且付费体系与国内不同。
nass会议对高年资的优秀领导,给予终身成就奖;对中青年医生,给予展示风采的青年论坛;对青年医生,给予学习机会(会前教育、科研资助、fellowship提供、fellow与教学主管见面会等)。
nass本届大会主席michaelh. heggeness教授在主席讲演中提到美国脊柱医疗领域的挑战。美国医疗消费占gdp17.3%(预计2025年将高达25%),而瑞士为11%,英国为6-7%。社会大众、政府、保险公司、投资人急需了解医疗服务质量与效益。从经济学角度来说,效益=产生的价值/总支出。问题是计算困难:在医院中脊柱外科一般是拉动医院相关经济,但脊柱外科的净收入往往是负值;更为困难的是,患者症状改善难以全面、客观的估价。在众议院、参议院分别被两党把持,而奥巴马医改举步维艰的情况下,脊柱医务工作者的权力与诉求往往被忽视,相应的新技术应用发展也受到限制。
大会主席嘉宾是nomi prins。从经济评论员、作家的角度,她介绍了自己对脊柱医疗的认识。她首先感谢医务工作者对美国人民的贡献。她认为一方面是经济危机远远没有过去,一方面是制度层面限制了医务工作者的发展。政府在政策层面逐步调整,医疗管理会越来越苛刻,这导致美国的私立医务工作者数量急剧下降,大量被并入大的医院。华尔街的财团之前是催生了互联网泡沫、房地产泡沫,现在通过大型保险公司的兼并又在制造医疗健康领域的泡沫。这种兼并和垄断必将过分重视短期的经济回报、投资人利益。保险业巨头的出现必将忽视人民的健康、降低医务工作者的议价与创新能力。她建议脊柱医务工作者尽可能从团体和个人的角度,加大对政府、议会、媒体的宣传力度,获取、维护应得的利益。
主题讲演(keynote address)者charles c. mann从科学、经济、历史等多角度介绍了全球化的人口卫生影响,令人耳目一新。例如:早期美洲大陆相当于欧亚非大陆是封闭的,欧洲移民带到美洲的流行病,使得缺乏相应免疫力的美洲土著人口剧减,这样使得欧洲人能够成功移民;从美洲引进的高产农作物(玉米、土豆)迅速提高了欧亚的粮食总产量,导致全球人口爆炸性增长。移民对南美洲的银矿的开发,大幅提高了全球的白银产量,促进了欧洲工业化生产、非洲奴隶贩运、中国瓷器与丝绸贸易。
以下将作者了解到的各个专业动向做简要介绍。
一、美国的手术并发症与医疗费用:1、joshua d. auerbach等人研究了medicare claims database数据库的1672位腰椎后路内固定手术的老年患者(平均年龄71.4岁);50.7%仅为腰椎管狭窄(lss),10.2%仅为滑椎,39.1%患者同时伴有上述两种情况;术后2年内的再住院率为28.0%,47.9%的病例的住院原因是手术并发症,45.2%的患者再次手术或者进行了硬膜外注射;术后3个月内的医疗总支出平均为3.6万美元($)/例,术后2年内则为$6.1万。2、scott l. parker等人对退变性腰椎滑脱进行了单中心的前瞻性研究,共80例,随访2年;比较了经椎间孔的腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,tilf)与保守治疗(多种方法)的医疗支出(直接费用与间接费用,包括病假损失)和疗效;发现tilf疗效更佳,平均支出$3.6万,而保守治疗为$0.8万。3、addisu mesin等人研究了2000至2008年美国的2594例后纵韧带骨化手术,平均年龄54.5岁;其中62%前路减压融合(acdf),16%单纯后路减压,20%后路减压融合,2%前后路联合减压融合;并发症发生率各组不同,分别为14%、21%、16%和10%;平均花费为$5.4万/例,且逐年增长$0.5万/例,从2000年的$3.1万/例增至2008年的$8.0万/例。
二、颈椎退变性疾患:1、北美aospine组织对颈椎手术入路选择进行了前瞻性研究,共12家医院、264例,随访率87%。作者认为,前路和后路手术都取得了明显的疗效;前路手术患者更为年轻、术前神经损害较轻、病灶较局限;从mjoa评分来看,后路手术改善更佳----可能是两者术前的疾病情况不同所致。作者建议:前路手术适用于病灶局限在1~2个节段的病例,后路适于多节段病变患者。2、leah y. carreon等人研究了单节段颈前路减压融合术(acdf)的医疗费用与qaly比值;作者指出acdf经济效益好,术后5年随访疗效持久;建议医生不仅需要充分展示手术的临床疗效,也要注重宣传经济效益,以便卫生政策制定者、保险公司充分了解脊柱外科的重要性。3、katharine m.burns等人报告了40例颈椎前路术后、因相邻节段退变、导致再手术的术后满意率,结果显示2年随访的满意率为75%;作者发现糖尿病患者的满意率低。4、pierce d. nunley等人研究了271例颈椎人工间盘置换术患者(4种人工间盘假体、均为fda批准的的临床观察),4年随访率61.6%,其中15.2%出现了相邻节段退变;发病率与年龄、性别、吸烟与否、器械种类无关,与骨质疏松、腰椎退变有关。
三、腰椎退变性疾患:1、国际脊柱研究组织(international spine studygroup)进行了多中心研究,调查了497例成人脊柱侧弯(asd),患者平均年龄50岁。他们发现asd严重影响患者生活质量,在程度上与心脏病、糖尿病相仿,且随着年龄增长而加重。这值得卫生机构、保险机构重视。2、christopherk. kepler等人研究了1999年至2011年美国骨科协会(american boardof orthopaedic surgeons,abos)数据库的5639例手术治疗的退变性腰椎滑脱病例,发现每年手术例数逐年升高,近三年的增长率高达32%;其中后外侧融合手术比例逐步下降,2011年为40%,而360°融合手术比例升高,2011年为37%;不同地区间的术式差异明显;这种变化可能与医生对融合率、矢状面平衡的认识变化有关,也可能与医疗费用支付的改变有关。 (略) 6、scott l. parker等人系统回顾了67篇文献(共95,014例)腰椎手术的经济效益,使用欧洲质量评分(eq-5d)评价;结果显示髋人工关节置换术的qaly为0.38,膝人工关节置换术为0.35,腰椎手术为0.32;指出腰椎手术对生活质量的重要意义重要,与其它手术相仿。7、joshua d. auerbach等人报告了corflex(椎板间稳定装置)与后外侧固定融合术治疗退变性滑椎的比较,进行了多中心、前瞻性、随机对照研究,随访3年;结果显示corflex组5年预计费用为$1.4万/例,而psf组为$2.5万元/例;指出corflex治疗此类疾患可降低医疗费、保持疗效。
四、脊柱肿瘤:stefanoboriani等人尝试鉴别脊索瘤与良性脊索细胞瘤(benign notochordal cell tumor,bnct),他们在174例以往报告为脊索瘤的病例中发现仅5例无软组织肿块;其中1例仍确诊为脊索瘤,2例为脊索瘤与bnct共存,2例仅有bnct;作者指出两者在影像和病理上鉴别诊断均存在困难。2、美国纽约和英国诺丁汉的团队分别介绍了肿瘤术前血管栓塞的应用情况。3、加拿大多伦多的rajar. rampersaud介绍了13例脊柱肿瘤累及重要血管的治疗情况,均行整块切除,分别进行了血管切除+重建(包括椎动脉、锁骨下动脉、下腔静脉、腹主动脉等),一般分两次完成手术,平均出血量8.6升、手术时间29.0小时。4、北美aospine组织对脊柱单发转移瘤进行了多中心前瞻性研究,125例患者的肿瘤均侵及硬膜外(略)。
五、脊柱骨质疏松压缩骨折(vcf):1、richard l. skolasky jr等人回顾分析了2006年在medicare保险登记的69,377名vcf的患者,分别接受了保守治疗、椎体成形术(pvp)、后凸成形术(bvp),随访3年;结果显示3年死亡率在保守治疗组为最高、bvp组最低,但kvp组术后需再手术的比例稍高(作者注:提问者质疑是术前全身情况决定了治疗方式,也决定了死亡率)。2、douglaswardlaw等人报告了300例vsf患者保守与bvp的随机对照研究,随访24个月;bkp每个椎体、每侧注射骨水泥平均2.4ml;结果显示bkp的矫形效果更佳(3.1°),保守组为0.8°;bkp组患者功能较好;并发症是术后30天的疼痛(bkp组20例,保守组10例)、新的骨折vcf(bkp组11例,保守组7例)、泌尿系统感染(bkp组10例,保守组3例);手术相关并发症2例,1例为骨髓炎,1例为骨水泥移位;作者认为bkp更佳。(略)
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