腕掌关节脱位骨折

腕掌关节脱位或并骨折致尺神经深支损伤3例报道

王斌¹ 杨焕友¹董秀芝²马铁鹏¹贾庆龄¹尹佳丽¹李浩¹

(1河北唐山市第二医院，河北唐山063000；2.华北煤炭医学院附属医院，河北 唐山063000）唐山市第二医院手外科王斌

【摘要】目的  探讨腕掌关节脱位或并骨折致尺神经深支损伤的致病机理。方法  对1988年4月至2008年9月26例腕掌关节脱位或并骨折病例进行总结归纳，分析3例并尺神经深支损伤病例。结果  术后腕掌关节对位对线好，术后4周拔出克氏针。按中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准^[1]，3例尺神经深支损伤病例术后综合评价均为优。结论  腕掌关节脱位或并骨折可致尺神经深支损伤，多为脱位的掌骨基底直接压迫尺神经深支；早期诊断腕掌关节脱位或并骨折并进行及时复位是神经功能得以恢复的关键。

【关键词】　腕掌关节；尺神经深支；创伤和损伤；臂丛损伤；腕尺管综合征

deep branch of ulnar nerve jnjured by carpometacarpal joint fracture or dislocation：three cases report.wang bin,yang huan-you, ma tie-peng,et al. the department of  hand  surgery，the second hospital  of  tangshan.  hebei province 063000 ,china.

【abstract】objective: to discuss the mechanism of deep branch of ulnar nerve jnjured by carpometacarpal joint fracture or dislocation. methods: summarize and analyse three cases with deep branch of ulnar nerve injured by carpometacarpal joint fracture or dislocation from apr.1988 to sep.2008. results: the position and the line of force of the carpometacarpal joint is good after surgery. pull out the kirschner wires after four weeks. according to the trial standard of the function of the upper limb peripheral nerve established by chinese medieal surgery of the hand association, the overall merit of this three deep branch of ulnar nerve injury cases are excellent. conclusions: carpometacarpal joint fracture or dislocation can make the deep branch of ulnar nerve jnjured,which is almostly resulted from the base of the metacarpal constricting directly on it; early diagnosis of the carpometacarpal joint fracture or dislocation and resetting it betimes is the crux to recover the nerve function.

【key word】carpometacarpal joint ; deep branch of ulnar nerve ; wound and injury ; brachial plexus injury ; ulnar tunnel syndrome.

腕部尺神经损伤较为常见，而单纯尺神经深支损伤较为少见。常见原因为锐器伤^[2]、钩骨钩骨折^[3]、钩骨钩骨折不愈合、腕掌关节脱位骨折、腕管松解手术等。由于解剖因素，腕掌关节脱位或并骨折中，以第4、5腕掌关节脱位或并骨折更易致尺神经深支损伤。自1988年4月至2008年9月，我们总结闭合性腕掌关节脱位或并骨折26例，其中合并尺神经深支损伤3例，报道如下：

 

临床资料

　　 本组3例,男2例,女1例。年龄29-57岁,平均44岁。左手2例，右手1例。均为摔伤致腕掌关节脱位。1例为2-5腕掌关节掌侧脱位，1例为4-5腕掌关节掌侧脱位，1例为第5腕掌关节掌侧脱位。病程分别为7d、15d和45d。腕掌关节脱位或并骨折均属?型^[4]。伤后均感觉患手无力。症状检查:患手无力欠灵活,1例环小指爪形手畸形。内收拇指,示中环小指内收、外展肌力不同程度减弱, 1例第1背侧骨间肌轻度萎缩，1例小指外展肌肌力减弱，拇短展肌以及尺神经支配的手外在肌肌力均正常。脱位腕掌关节处有触痛。环小指掌侧和小鱼际区浅触觉和两点辨别觉正常。夹纸试验(+),froment征(+),1例肌电图显示第一背侧骨间肌纤颤电位。 均采用脱位骨折切开复位克氏针内固定并行尺神经探查松解术。均于腕尺掌侧做纵弧形切口，显露尺神经，2例未见粘连、神经束轻度淤血、无断裂及狭窄；1例与周围组织粘连，经松解后，见神经束外观好，无明显狭窄。术后手功能位石膏固定4周，随访时间6m-11m。4周后拔出克氏针，腕掌关节对位好，受伤腕掌关节处无触痛。3例均自觉症状消失,握物有力，萎缩肌肉恢复，爪形手消失。按中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准^[1]，综合评价均为优。

讨论

     尺神经深支于豌豆骨平面从神经干分出，经guyon管、豆钩管及对掌肌管，此段称为腕尺管，发出小鱼际肌支。在对掌肌管段恰于钩骨与第4、5掌骨基底形成的腕掌关节掌侧通过；尺神经深支从小鱼际肌内缘穿出入手掌深部,称为掌中段,并分出第4、3、2骨间肌支和第3、4蚓状肌支。尺神经深支到达第3掌骨基底部时神经血管穿过拇收肌横头与斜头之间的裂孔进入大鱼际,支配拇收肌、第1骨间掌侧肌和第1、第2骨间背侧肌、拇短屈肌深头。^[5]最后达终末段,是尺神经深支在手掌深部的终末支,亦发支支配拇收肌、第1骨间掌侧肌和第1、第2骨间背侧肌、拇短屈肌深头。所以尺神经深支在走行过程中均位于2-5腕掌关节、掌骨基底或掌骨近端的掌侧。

  钩骨远端分别与第4、5掌骨基底形成关节，钩骨钩背侧远缘稍高于掌侧远缘,但不象头状骨及小多角骨显著,故第4、5腕掌关节背侧脱位时可伴钩骨钩远缘背侧小的薄层骨折片，掌侧脱位可不伴有骨折片。第3掌骨基底桡背侧缘自近端突出,形似“茎突”与头状骨桡背侧远缘形成关节,头状骨背侧远缘亦长于掌侧远缘,并以尺侧为著,在第3腕掌关节背侧脱位过程中由于头状骨背侧远缘的阻挡,多伴有头状骨和第3掌骨基底的骨折，而掌侧脱位多伴有第3掌骨基底“茎突”骨折。

     第1腕掌关节脱位临床较为多见,而2-5腕掌关节，特别是2、3腕掌关节脱位或并骨折较为少见^[6]。腕掌关节脱位或并骨折通过临床表现和x线检查大多数可以明确诊断，必要时可行ct检查以进一步明确诊断。但腕掌关节掌侧脱位,由于⑴掌侧软组织多,肢体轻度肿胀,特别是单个脱位的病例,畸形不明显；⑵多不伴有钩骨远端、头状骨远端和第3、4、5掌骨基底的骨折，故早期容易漏诊。

     尺神经深支在走行过程中均位于2-5腕掌关节、掌骨基底或掌骨近端的掌侧，所以腕掌关节脱位骨折^[7]，特别是第4、5腕掌关节脱位或并骨折易致尺神经深支损伤。本组尺神经深支损伤的发生率为（3/26）11.5%,且3例均为掌侧脱位。遇到如下情况要高度注意尺神经深支损伤的可能性：⑴腕掌关节脱位；⑵掌侧脱位；⑶单个或伴有第2--4腕掌关节的第5腕掌关节脱位。

    2-5腕掌关节脱位或并骨折合并尺神经深支损伤，早期切开复位内固定是治疗的关键。脱位或并骨折复位后，就自然解除了对尺神经深支的卡压。如果病程较长，神经与周围组织粘连或形成神经瘤，可同时考虑进行神经探查松解或神经瘤切除神经吻合术。dahlin^[8]报道在腕掌关节脱位或并骨折的复位和钢板固定过程中可能致伤尺神经深支，所以在复位内固定过程中注意不要损伤尺神经深支。

参考文献

1. 蒋协远，王大伟主编.骨科临床疗效评价标准. 北京:人民卫生出版社,2005.18.

2. ozaksar k, toros t, kayalar m, ademoglu y. isolated severance of the intrinsic motor branch of the ulnar nerve caused by stab injuries to the hand:a report of three cases. acta orthop traumatol turc 2007;41(3):249-252.

3. nisenfield fg,neviaser rj.fracture of the hook of the hamate:a diagnosis easily missed.j trauma.1974；14：612.

4. 王斌,刘德群,赵少平,等.外伤性腕掌关节脱位合并骨折的治疗, 河北医药,2002, 24(2)：112-114.

5. 赵少平，王斌，郑桓，等. 拇收肌腱弓处尺神经卡压征的应用解剖. 中国临床解剖学杂志. 2000，18（2）：144-145.

6. thomas wo,gottliebson wm,d’amore tf,et al.isolated palmar displaced

fracture of the base of the index metacarpal:a case report.j hand surg,1994,19:455-456.

7. j. peter w. don griot ? j. joris hage.compression of the deep branch of the ulnar nerve due to volar dislocation of the fifth carpometacarpal joint. eur j plast surg,2003, 25:427?429.

8. dahlin lb, palffy lv, , widerberg a. injury to the deep branch of the ulnar nerve in association with dislocated fractures of metacarpals ii?iv. scand j plast reconstr surg hand surg 2004; 38: 250?252.