- 胸腔镜治疗自发性气胸124例
- 作者:乔坤|发布时间:2013-06-20|浏览量:872次
乔坤 王正 林少霖 深圳市人民医院胸外科乔坤
《广东医学院学报》2009年第27卷第4期
我们对2006年1月至2008年12月124例(126例次)自发性气胸进行回顾分析,探讨自发性气胸的手术适应证、并发症及效果。报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共124例(126例次), 其中男106例次(84.1% ) ,女20例次(15.9% ) 。年龄13~84 (30.4±17.1)岁,原发性气胸109例次(86.5% ) ,继发性气胸17例次( 13.5% ) ,其中copd 13例次,陈旧性结核3例,矽肺1例。首发31例次( 24.6% ) , 复发95例次( 75.4% ) ;双侧同期手术2例次,合并血胸6例次。胸部ct 发现肺大疱37例,其中继发性气胸中均有多个肺大疱存在。
1. 2 手术方法 采用全麻双腔气管插管术中单肺通气。健侧卧位,术前已放置胸管者,单肺通气后给予拔除。在腋中线第7 或8 肋间作一小切口(约1.0 cm )放入0°胸腔镜。先探查胸腔粘连程度和病灶的初步情况,决定胸腔镜或胸腔镜辅助小切口手术。如胸腔镜手术, 男性患者采用乳晕切口进行手术操作第2 切口,女性沿乳腺外缘取在第4 肋进胸,一般不需采取第三个操作孔。如为小切口辅助,选择恰当的肋间在腋中线至腋前线之间作长约3~5 cm 小切口。合并血胸者首先吸尽积血和血凝块,仔细寻找出血点及止血。详细探查各肺叶的情况,肺大泡和漏气部位不明显时采用胀肺、试水等办法确定手术方法。先松解粘连,使全肺游离。用电
钩结合电刀分离粘连,注意肺与胸膜之间层次,过深可损伤肋间血管和纵隔大血管,过浅损伤肺组织,引起出血。使用内镜直线切割吻合器( endo -gia) 切除大疱,单发小疱可缝扎处理。未发现大疱,或肺尖呈肺气肿样变者,则用切割缝合器切除肺尖部分行肺楔形切除。肺气肿严重、肺质量差者选用牛心包垫片加固。术毕管胸前麻醉师双肺通气,肺完全复张后关胸,于胸镜口放置一条胸腔引流管,必要时加上胸腔引流管,拔管前鼓肺排气。术后无漏气,最近24h引流量< 200ml,,复查胸片肺复张良好,可拔除胸腔引流管,予出院。
2 结果
本组124例无手术死亡,无中转开胸。术中出血10~400ml ,平均50ml;胸管放置1~18d ,平均3.1d;术后住院2~19天 ,平均4.1天。根据vanderschuereu分期,?期(肺部正常,没有肺大疱)有9例次(7.1%);?期(没有肺大疱,肺与胸膜有粘连)有15例次(11.9%); ?期(肺大疱直径< 2 cm)有57例次(45.2%);?期(有多发的直径> 2 cm肺大疱)45例次(35.8%)。术后出现并发症6例(4.8 %) ,其中心律失常1例,漏气延长1例,皮下气肿4例。随访113例,时间6~34个月,中位数18个月。共4例复发,复发率为3.2%,其中原发性气胸术后3例,复发率为2.8%,继发性气胸术后1例,复发率为5.9%,两组比较, p < 0. 05,继发性气胸术后复发率高于原发性自发性气胸。
3 讨论
自发性气胸根据其发病特点分为原发性(典型见于瘦长型年轻人)和继发性(有肺部基础疾病的人,特别是肺气肿或肺纤维化的老年人)。美国明尼苏达州的一项调查显示原发性自发性气胸的发病率在男性为18-28/10万,在女性为1.2-6/万[1]。2000年英国原发性和继发性气胸总的住院率在男性为16.7/10万,在女性为5.8/10万[2]。治疗手段包括保守治疗(胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流)及手术治疗两种。保守治疗(观察、胸穿、引流)复发率为16%至52%(平均30%), 绝大部分在6月-2年内复发。复发后再发的机率更高,用保守的方法更难治愈[3]。
手术目的是修补或切除漏气点,使患肺复张并预防气胸复发。微创手术特别是胸腔镜公认为自发性气胸首选方法,不同医院、医生根据治疗经验的不同,选择手术的时机仍有分歧。手术治疗适应症包括:有效引流仍持续漏气;长期不能复张的气胸;合并有明确的肺大泡;复发性气胸; 张力性气胸;自发性血气胸;双侧气胸;特殊职业者(如飞行员或潜水员)。合并马凡综合征、月经性气胸、肺淋巴管平滑肌增多症者手术治疗可以减少复发[4]。目前对持续漏气多长时间才进行手术干预存在不同观点:国内多数医院采用持续漏气1-2周以上手术,美国胸科医师学会(accp)指南建议超过3天[5],英国胸科学会(bts)建议超过4天手术干预[6]。我们目前采用漏气超过4天即手术干预。由于机械或化学方法进行胸膜固定目前尚存争议,有前瞻随机对照研究认为对于psp患者,单纯胸腔镜切除大疱与附加高渗葡萄糖或滑石粉的术后复发率无差别,但后者住院时间延长[7]。我们[8]近年来基本不用胸膜固定术,本组有4例复发,复发率为3.2%。其中有1例复发患者二次手术中发现在上一次肺尖部手术切缘附近出现新的大疱,可能与大疱周边肺气肿有关。对于单侧psp患者术前ct发现对侧肺大疱者,术后对侧气胸机率高[9],我们也采取同期手术切除。本组术中发现?、?期患者约81%,文献报道psp患者vats术中胸膜下肺大疱的发生率为 76% to 100%[10],基本一致。我们对于?、?期患者采取楔形切除粘连带附近肺组织及肺尖部,因证据显示即使肺尖没有发现肺大疱,也应将肺尖部楔形切除可以降低复发率[11]。
自发性气胸术后复发率为0~11.7%[12],本组有4例复发,复发率为3.2%。有报道指vats术后复发率(2%?14%)较微创开胸术高(0%?7%),原因与vats下胸腔暴露不充分,大疱探查不全面和切除不全有关;另外由于技术限制,vats对psp及ssp患者的中转开胸率分别为2% to 10%和高达29%[13]。我们认为要全面探查全部胸腔、肺组织,特别需要注意肺尖部、背段、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺门和心包之间,以免遗漏。根据胸膜粘连的性状不同采取不同的处理方法,钝性和锐性分离相结合,必要时采用超声刀处理临近大血管处理的致密粘连。分离严重的胸膜粘连时不慎往往导致大出血而中转开胸。我们全组无一例中转开胸。
大多数vats治疗自发性气胸的并发症并不严重,主要为延长漏气、伤口感染、皮下气肿[14]。ssp的术后并发症更多一些,如患者心肺功能太差可能导致术后机械通气或心力衰竭。本组主要表现为皮下气肿,可能与我们采用2孔胸腔镜,术后常规放置1条下胸管,个别患者术后排气不畅有关,需要加强麻醉拔管前排除胸腔残气。
参考文献:
1、melton lj, hepper ncg, offord kp. incidence of spontaneous pneumothorax in olmsted county, minnesota: 1950-1974. the american review of respiratory disease[ j ].1979,29:1379?1382.
2、gupta d, hansell a, nichols t, et al.epidemiology of pneumothorax in england. thorax[ j ]. 2000,55:666?671.
3、sahn sa, heffner je. primary care: spontaneous pneumothorax. n engl j med[ j ].2000,342:868?874.
4、ng cs,lee t,wan s. video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status. postgrad med j[ j ].2006.,82(965):179-185.
5、baumann mh, strange c, heffner je, et al. management of spontaneous pneumothorax. an american college of chest physicians delphi consensus statement. chest [ j ].2001,119:590?602.
6、henry m, arnold t, harvey j. bts guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. thorax[ j ]. 2003,58(suppl 2):ii39?52.
7、chung wj,jo wm;lee sh ,et al.effects of additional pleurodesis with dextrose and talc-dextrose solution after video assisted thoracoscopic procedures for primary spontaneous pneumothorax . j korean med sci[ j ].2008.,23(2):284-287.
8、王正,李标,林少霖. 电视胸腔镜处理自发性气胸疗效分析[j].中国现代手术学杂志,2002,(04):272-274.
9、sihoe adl, yim apc, lee tw, et al. can ct scanning be used to select patients with unilateral primary spontaneous pneumothorax for bilateral surgery? chest[ j ]. 2000,118:380?383.
10、weisberg d, refaely y. pneumothorax: experience with 1,199 patients. chest[ j ].2000,117:1279?1285.
11、czerny m, salat a, fleck t, et al. lung wedge resection improves outcome in stage i primary spontaneous pneumothorax. ann thorac surg[ j ].2004,77:1802?1805.
12、sawada s, watanabe y, mor iyama s. video ? assisted thoracoscop ic surgery for primary spontaneous pneumothorax[ j ].chest, 2005, 127: 2 226 - 2 230.
13、gossot d, galetta d, stern jb, et al. results of thoracoscopic pleural abrasion for primary spontaneous pneumothorax. surg endosc[ j ] .2004,18:466?471.
14、yim apc, liu hp. complications and failures of video-assisted thoracic surgery: experience from two centres in asia. ann thorac surg[ j ].1996,61:538?41.