抗风湿要的应用

抗风湿药的应用

驻马店市第一人民医院肾内科邱明生

　　风湿性疾病是指具有肌骨胳系统有慢性疼痛症状者。这类疾病的病因是多方面的，病程多绵延，往往以非手术的药物治疗为主。近年来抗风湿药物品牌众多，只有熟悉这类药物的特征并合理应用于不同的风湿病方能使患者得最大的效益。
      
       who将临床用已有成熟经验的抗风湿药物分为三大类：（1）非甾体抗炎药（nsaids），（2）肾上腺皮质激素（激素），（3）慢作用抗风湿药（saard）。目前尚有多种处于开发、试验比较的新药，如生物制剂、ii型元、四环素类等。现简述如下：
      
       一、非甾体抗药物（nsaids）是指有镇痛、抗炎作用的一大类药物
      
       自1763年水杨酸成分问世后，它在医药市场上迅猛发展，不仅其品种逐年增多，而且对其药理作用的认识亦逐步深入。目前在国内外市场的nsaids根据其化学结构可分为七大类：即水杨酸类、苯丙酸类、苯乙类、吲哚类、昔康类、灭酸类、萘普酮类。药品数十种，它们对各类型的关节炎，风湿性肌骨胳痛，其他疾病引起的急、慢性中度或轻度疼痛均有良好效果。本类药物的作用机制到1971年被阐明，nsaids具有抑制环氧酶（cyclooxyenase,cox）的作用，从而减少前列腺（pge）和血栓素的产生。pge是个大家族，包括pge1、pge2等，其作用是扩张血管、保括胃粘膜、增加局部神经疼痛的敏感性，pge合成减少后炎症部位充血、渗出、肿胀、疼痛等炎症反应均得以控制。nsaids的镇痛作用属于中等强度，关节痛、头痛、牙痛、肌痛、神经痛等钝痛有效，对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛痛（痛经除外）效果差。其解热作用是通过抑制下视丘体中枢前列腺素合成而使散热过程强达到使过高的体温有一定程度下降的目的，其抗炎作用是指当前列腺素（前列环素）被抑后可以减少血管渗出，减轻组织水肿，这在慢性关节炎减轻关节肿胀时明显。值得注意的是nsaids的镇痛、解热、抗炎都属于对症性的，绝非病因治疗。
       nsaids虽有良好镇痛抗炎作用，但服后亦有一定的不良反应，如常见的胃肠反应，包括上腹不适、消化不良、甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。少数患者服用后出现肾的不良反应。现认为这种不良反应与胃粘膜的肾组织中前列腺素的被抑制有关。故近年来有cox理论（概念）的发展，该理论认为cox分为cox1和cos2，前者属于理性成分，若被抑后出现不良反应，因此提倡应用选择性抑制cox2的nsaids以减少不良反应。
       nsaids的应用原则：1.择用不良反应少的nsaids，因为各个nsaids的不良反应是不同的，如炎痛喜康，消炎痛的胃粘膜受损明显提高，保泰松类因为肝肾、骨髓均有不良后果不应使用；2.不要同时使用两种以上的nsaids;3.nsaids的毒性与剂量平行，故应用最小有效量使用；4.nsaids个体化很明显；5.对老人、消化道溃疡史、肝心肾慢性病患者慎用或有条件的使用。
      
       nsaids的种类、用法和日剂量
      
       药物 每日用量（mg) 服法 日最大剂量（mg)
       丙酸类
       布洛芬 600---2400 分3---4次 3200
       酮布芬 150---200 分3---4次 300
       恶丙嗪 600---1200 分1---2次 1800
       吲哚乙酸类
       吲哚美辛 75---200 分3---4次 200
       舒林酸 300---400 分2次 400
       依托分那 600---1200 分3---次 1200
       芬香基乙酸类
       双氯芬酸钠 100---150 分2---3次 200
       萘普生 600---750 分2次 1500
       昔康类
       炎痛喜康 10---20 日一次 20
       普酮类
       萘丁美酮 1000---2000 分1---2次 2000
       非乙酰水杨酸类
       双水杨酸 1500---3000 分2次 3000
       灭酸类
       甲氯灭本酸 200---400 分3---4次 400
      
       二、肾上腺皮质激素
      
       它是一个强有力的抗炎药，其免疫抑制作用亦被证实。前者由于它抑制前列腺素的合成，后者通过对淋巴细胞的再分布作用。应用激素的疾病众多，在风湿性疾病中主要用于自身免疫性组织和某些炎性的关节脊柱病。在应用时要合理，西方人称为star of art，意即要像艺术作品那样又有规律性又有个体性，在不同的结缔组织和不同阶级中的用法、剂量、疗程都不完全相同。
       更值得注意的是激素的不良反应，在超生理剂量（即相当于强的松=7.5mg/日）应用时可以出现了多个系统的不良反应：肾上腺受抑、脂肪重新分布、高糖血症、高血压、白内障、肌萎缩、骨质疏松、伤口不易愈合、无菌性骨坏死、易感染、儿童生长受障、动脉硬化得。
       激素在系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎得都是第一线的治疗药物，它可以缓解病情，生存率和病人生活质量都得到明显改善，但务必避免严重不良反应的发生。
      
       三、慢作用抗风湿（saard）
      
       是指一起效较慢（至少4周以上）在停药后排出亦较慢的药物，以往曾称为改善病情的作用。这类药物包括甲氨蝶呤、青霉胺、金制剂、雷公藤、羟氯喹、柳氮磺吡啶得，它们都有一定毒性，尤其是前4种（口服金制剂除外），长期应用会使病人出现较有严重不良反应。有人分析ra病人死亡原因中12.5%----25%与药物的毒性有关。
       saard治疗结缔组织病的药理机制是复杂的，有的甚至还不太清楚，总的说是每个药物都有不止一种的作用，而且除免疫抑制作用外尚有不同程度的抗炎作用，如下表
      
       多形核白细胞反应 淋巴细胞反应和功能 细胞因子 自身抗原和抗原递增 dna合成
       氯喹 、羟喹 * * *
       柳氨磺吼啶 * *
       金制剂 * * *
       青霉胺 * * *
       甲氨蝶吟 * 可溶性il--2受体 下降，固胸嘧啶合成酶活性
       硫唑嘌呤 * 下降
       环磷酰胺 * 下降，细胞死亡
       环孢素 il--1和il--2合成释放减少
      
       各个saard的剂量、不良反应及监测
      
       药物名称 音量及用法 不良反应 监测项目
       金制剂
       瑞得 3mg 腹泻、皮疹、口腔炎、肾病 血、尿常规、每月
       注射金 10mg首次肌注25--20mg每周 腹泻、皮疹、口腔炎、肾病 肝功能、每3月
       mtx 7.5--2.0mg每周 口腔炎、胃肠道症状、皮疹、肝毒性、骨髓受抑、肺间质变 血、尿常规、每月肝肾皮功能、每3月
       柳氯磺吡啶 1.5--2.0mg分2--3次服 头痛、皮疹、胃肠道症状、骨髓受抑、溶血、肝毒性 血、尿常规、每月肝功能，每3--6月
       青霉胺 250mg---500mg分次 皮症、口异样味、骨髓受抑、肾肝神经受损、自身疫病 血、尿常规、每月肝、肾功能、每3月
       氯喹 250mg，日一次 视网膜病态、恶呕、皮疹、心律紊乱 眼底检查、每6月
       雷公藤苷片 10--20mg 停经、皮肤色素沉着、甲软、肝毒性、骨髓受抑 血、尿常规、3月肝功能，6月
      
       saard在治疗结缔组织病时多与nsaids或激素联合应用，前者多在类风湿性关节炎（ra）时多以nsaids控制其病情进展；后者则多出现于有内脏受损的sle。那么在ra时saard类药物宜在何时启用，用何种、疗程需多长呢？近年来因发现ra的骨破坏早在病起后的2年内就出现，故主张早期不需用saard。鉴于现有的saard疗效都不理想，因此主张联合应用，即同时用2种甚或2种以上的saard，在表2所示saard中前3种疗效均弱但不良反应很少，所以将氯喹