- 溺爱,从这里开始(本文于5月19日上新浪首页)
- 作者:郭铭川|发布时间:2013-06-20|浏览量:1200次
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第一节 一例抉择艰难的剖宫产成都市第三人民医院妇产科郭铭川
上周一个病人,38周孕,胎心监护提示nst“无反应”,b超提示“羊水过少?”。病人很担心,问,“无反应”是什么意思,是不是不正常?正常应该什么样?羊水过少怎么办?
一连串的问题,问的我不知都该怎么回答。我耐心的跟他解释,nst有反应提示胎儿在宫内储备很好,说明娃娃没有缺氧……
“那我的娃娃是不是缺氧?”
我说,nst无反应并不能说明娃娃一定有缺氧,只是有这种可能性。nst这个检查假阳性比较多。
“那怎么办?万一缺氧怎么办?”
我说,可以复查nst,只要复查到有反应就说明娃娃没有问题。
“那羊水过少怎么办?会不会缺氧啊?”
我说,孕晚期本来羊水就越来越少,羊水过少要少于300ml才能诊断,b超羊水指数小于8cm就表示羊水过少,但实际上b超有时候不一定准确,等下我们复查一下,我亲自给你做b超看一下。
于是我亲自带她下去做了一个b超,最大羊水深度4.2cm,没有羊水正常。我说我们下午在复查一个胎心监护。
病人答应了,但是她始终还是非常担心。
下午胎心监护回来,结果报告为“不满意”。所谓nst不满意是指,胎心监护的时候胎动时有胎心加速,但加速不够。无反应是指没有胎心加速。
病人很紧张“怎么办,怎么办,我娃娃是不是缺氧了?”
我说,不要紧,没多大关系,可以观察。
“万一缺氧怎么办?”
我说,目前还没有胎儿缺氧的确切证据。你把胎动数好,如果不放心可以明天复查胎监。
病人满怀忧虑……
第二天复查胎监,仍然提示nst不满意。
我晕了,这下难缠了。从医学指征来讲,胎动正常,仅仅nst不满意,可以观察,或者做oct(缩宫素激惹试验),了解胎儿宫内储备情况,只要不是icp,一般没什么问题。但是对于孕晚期肚子里的胎儿,谁敢100%保证它一定不会缺氧。或许此刻没有缺氧,明天呢,后天呢?我很头大。
果然病人拿到报告又锲而不舍地追着我问。我说,现在胎儿没有缺氧的依据。她还是担心,又说胎动跟平常不一样了,说昨晚上动得厉害。没办法,只好收她住院。做oct。
此时已经38+周,胎儿已经成熟,做oct,也就是用缩宫素诱发宫缩,有两个作用,一个是看宫缩出现以后会不会出现胎心减速,如果出现就说明胎儿储备下降,提示胎儿缺氧,如果不出现,说明正常;另一个作用是诱发宫缩以后可能就临产,只要胎心正常,就可以试产,自然分娩。
滴了一上午缩宫素,宫缩出现了,胎心很好,基线122左右,没有减速,基线变异还不算差。但是偶尔胎心会显示110+。谁知道这个病人还懂一点点医学常识,知道胎心正常范围在120~160之间。她又担心了,这样胎心就出现110+,再生下去胎儿怎么办?她生怕孩子被憋死在里面。
我反复跟她沟通,你如果相信我,请把“尚方宝剑”交给我,能不能自己试产,我会跟你沟通,但是你总这样担心这个担心那个,我怎么办,我也不敢保证一会儿以后会怎么样,会不会出现胎儿缺氧,我告诉你,你现在胎儿很正常,没有任何确切证据证明它存在宫内缺氧,没有任何可以去做剖宫产的医学指征。
病人有痛了半个多小时。
又叫我去看。
我看了,胎心还是那样,宫缩强了一点点。她还是担心。还是老问题,害怕胎儿缺氧。
我无语了,话都说到这份上了,如果不是看她骨盆条件这么好,剖了可惜,我不会把话说到这份上。话说这么绝,我自己是要担风险的。天啊,我这么肯定的说他胎儿没有问题,万一她生到后来,胎儿真的出现缺氧,或者万一她的胎儿后来就偏偏因为缺氧出现了脑瘫,我不是就死定了。
我已经不能忍受了,我直接跟她摊牌了,反正,现在没有胎儿缺氧的确切依据,也没有必须做剖宫产的医学指征,还要不要自己生,最终决定权在你。你要想清楚,剖宫产的创伤是很大的,剖宫产也不是一定会一帆风顺,也有剖宫产的孩子出来窒息的。想清楚告诉我。
两天的口舌,最终换来的还是病人和家属剖宫产的决定。
第二节 剖宫产引发的教育问题
人类从动物开始,一直秉承最原始的生育方式,顺产。经历上亿年的进化,人类也进化出了一套适用顺产的生理机制。
胎儿在子宫内,是没有纯动脉血供应的,胎儿在子宫内只有动静脉混合血。这是使新生儿能够耐受缺氧的前提。
临产的宫缩,是对胎儿缺氧耐受的极限考验,每一次宫缩的时候,胎盘的血液供应是中断的,宫缩期间,胎儿是得不到母体新鲜养料的,宫缩过后会有一个间隙期,间隙期胎盘的血量会明显增加,此时胎儿宫缩时的缺氧得到充分恢复。当胎盘功能老化、或者子宫强直收缩的时候,就可能导致胎儿对缺氧不能耐受,造成窒息。
另外有一个事实,胎膜破裂会促进胎儿的肺成熟。实际上,宫缩和慢性缺氧都有可能促进胎儿的肺成熟。icp(妊娠期肝内胆汁淤积综合征)的病人,往往有胎儿宫内慢性缺氧,说以icp的患者,胎儿肺成熟较早一些。相反,妊娠糖尿病的人,胎儿营养好,个头大,很容易成巨大儿,但是器官却不容易成熟,3周可能肺都还不够成熟。
分娩对妈妈来讲,是一个艰苦的过程,但是对胎儿来讲也是一个艰苦的过程,长达10来个小时的挤压,伴随着得是颅骨重叠,头皮水肿。几乎所有顺产的孩子,刚出生的时候,脑袋都是尖的,我们经常戏称“被夹过的”孩子。任何生物体、任何活的机体,对恶劣刺激都会有所反应,虽然我们并不知道在分娩这个过程中,在孩子体内都发生了些什么,但可以推测,此时孩子的身体一定在产生着某种变化,这种变化或许是肺的成熟、神经系统的损伤、也可能是神经系统的功能完善。我们经常会听到有人批评大个子的孩子“长这么大个,一点不中用。”事物的体积和数量不一定是决定性的因素,功能和质量更为重要。
总结一句话:分娩压力对胎儿来讲,是它来的社会的第一门,也是非常重要的一门课程。这门课程就像特种兵在丛林里的野外生存那么残酷,但是历练出来的效果可能更胜于出生以后去参加丛林训练。
现在的孩子都异常金贵,现在的家长对孩子的溺爱,从他们孩子肚子里的时候就已经开始了,乐于奉献的妈妈们,宁愿求医生在自己肚子上划上长长的一刀,也不愿意让孩子仍受分娩时的压力,去冒分娩时发生缺氧的风险。殊不知,分娩的过程中即便发生了缺氧,及时的行剖宫产,孩子一样算是经历了分娩的挤压,取出的孩子哭声也要比没有经历阵痛的要响亮。
“溺爱,从这里开始!”从产妇及其家属对待胎儿的紧张程度,我隐约看到孩子未来的培养历程。