封闭式负压吸引技术在糖尿病足中的应用

 

     目的 探讨封闭式负压吸引技术(vacuum-assisted closure, vac)治疗糖尿病足的有效性。方法 抗感染、降血糖等全身治疗加局部清创,应用vac治疗,待创面肉芽填充丰满至伤口愈合。结果 12例wagner分级2～4级的糖尿病足患者经vsd治疗1～4个疗程后,创面肉芽组织生长新鲜、平整,无感染、水肿、渗出,暴露的骨骼、肌腱被肉芽组织覆盖,创面平均愈合时间(20.8±5.3)d,较常规换药平均愈合时间[(29.6±6.3)d]明显缩短.结论 vac治疗糖尿病足可,缩短创面愈合时间,减少治疗费用。太原市中心医院内分泌科赵跃斌

    糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，发病率高，截肢率高达40%，其截肢率为其他原因的25倍还多，往往发生于病程长、病情长期未得到控制的患者，治疗困难，医疗花费巨大，预后差，所造成的社会负担和经济负担沉重。积极探索一些简单易行的技术来促进糖尿病足愈合，提高疗效，具有重要的临床意义。我们2009年至2011 年5月采用vac治疗糖尿病足患者12例，取得了良好效果，现将治疗方法及效果报告如下。

 

资料与方法

一、一般资料

    本组14例，男8例，女6例；年龄50～79岁，平均61岁。糖尿病病史均在8年以上，按《糖尿病足与相关并发症的诊治》[1]的诊断标准，14例均符合糖尿病足的诊断。。纳入标准：满足以下所有条件的患者：（1）年龄≥18岁。（2）患有糖尿病足溃疡，根据1981年wagner分级法[2]分级均为2级或2级以上。（3）患足血供良好。踝肱指数≥0.7且＜1.2。排除标准[3]：有以下情况之一的患者：（1）因创伤、静脉功能不全、脉管性疾病导致的足部溃疡。（2）癌性溃疡或溃疡恶变。（3）未经治疗的蜂窝织炎或骨髓炎。（4）正在接受皮质激素、免疫抑制剂及化疗治疗者。（5）难以控制的高血糖（糖化血红蛋白hba1c>12%）。（6）正在接受透析治疗者。以2009年我科收治的另外12例类似部位创伤患者为对照组，采用常规换药，每日换药一次，创面使用浸有山莨菪碱、胰岛素及敏感的抗生素的纱布外敷。

二、医用材料

    医用泡沫材料：vacuseal （polymedics，比利时nv公司），主要成分为多聚乙烯醇，形状似海绵泡沫，具有0.3～0.6 mm微孔，白色无毒、无免疫活性，耐腐蚀，有极强的吸附性和透水性，质软且抗张力强，可按创面大小修剪。多侧孔硬质硅胶引流管：直径为8 mm，包埋在多聚乙烯醇海绵中。负压引流装置：采用病房中心负压引流装置，负压为125 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）或自带负压引流装置（德国b.braun公司），能产生最大80 kpa的负压，便于携带，不影响患者下床活动。生物透性薄膜(美国3m公司)，较vacuseal面积大，完全覆盖在vacuseal表面，具有良好的透氧和透湿性，可以防水和防止细菌侵入，并观察海绵泡沫引流情况。

三、治疗方法

局部彻底清创，同时清洁溃疡周围的皮肤，保证无油脂和污物。在溃疡周围皮肤覆盖能够保护的贴膜或者凝胶。把医用泡沫敷料剪得与溃疡大小相同，中心放置扁平且带侧孔的引流管。把泡沫敷料放置在溃疡内。所有创面都要放置敷料，勿留死腔、尤其是瘘管和窦道。对于瘘管的内口要封闭后治疗，敷料引流管要伸到窦道末端。在敷料表面覆盖生物贴膜。要保证不漏气。然后将引流管、连接管、引流瓶、过滤器接至负压泵。设定负压参数，确保无漏气，然后开机。  负压的设定在低于气压80～100mmhg。常用周期设定：启动5min，停止2min。间歇负压让组织一张一弛，能长期保持良好血流，取得更好的效果。更换敷料的时间：溃疡上覆盖海绵，则5～7天更换一次敷料；慢性无感染创面5～7天更换一次，感染明显渗出多者3～4天更换一次。

四、统计学处理

     应用spss10.0统计学软件，计量资料用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，p<0.05认为差异有统计学意义。

结  果

    试验组12例患者创面或创腔全部由新鲜的肉芽组织覆盖，无全身及局部毒性、过敏反应。vac治疗时间6～21 d，大体观察创面缩小约10%～30%，死腔完全消除，创面肉芽组织平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面轻微擦拭有渗血。与对照组比较，创面或创腔全部由新鲜的肉芽组织覆盖的时间，差异均有统计学意义(p<0.05)。两组患者治愈费用差异也有统计学意义（p<0.05）。

 

负压封闭治疗与传统换药治疗的对比分析（x±s，n=12）

 

    分组      换药次数（次）创面愈合时间（天） 创面愈合治疗费用（元）

   试验组     2.5±0.6        20.8±5.3           8540±1540

   对照组     18.0±5.7       29.6±6.3          14247±2365

   p值       0.000001       0.0013             0.044

讨论

  

   封闭负压吸引是指内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。自从1993 年德国外科医师fleischmann 等［4］最先提出封闭负压引流，并用于四肢感染性创面的治疗，取得了明显效果。段小军等［5］报到了使用vsd治疗足踝部皮肤软组织大量缺损患者15例，取得了良好效果。近年来，国内外将vac成功应用于糖尿病足患者，取得初步疗效。目前普遍认为，负压治疗可以促进局部血液循环，减轻局部水肿，增加局部氧含量，清除多余的渗出液体和炎性液体。这些物理环境的变化可以保障局部湿性环境，减少局部细菌负荷和菌落。同时，促使静止细胞变成具有分裂能力的活跃细胞，形成肉芽组织，刺激上皮细胞的分化和增殖，导致最终的愈合。
    本组治疗中，使用vac治疗组与传统治疗方法比较，患者创面由新鲜的肉芽组织覆盖的时间明显缩短。本组治疗发现通过vac治疗，肉芽组织可以良好的填充创腔，vac引流由点到面，间隙负压吸引能彻底清除创腔腔隙内的渗液，避免局部渗液积聚，同时使创腔壁内陷，腔壁紧密闭合，防止残余脓肿及死腔形成，对有死腔的患者，效果更好。肉芽组织也可以良好的覆盖在外露的肌腱、神经和骨组织表面。同时也大大减轻了患者的痛苦及医护人员的工作量。

       负压封闭的治疗费用不菲，但这种技术用于治疗慢性伤口或是难愈伤口可以缩短病人的住院天数、简化繁琐的换药过程、减轻病人在换药过程中难以忍受的痛苦、减少抗生素的使用。philbeck等［6］在一个回顾性研究中比较了封闭负压吸引技术和传统治疗方法的治疗费用以及治愈率，发现与传统的治疗方法相比花费明显降低，治疗时间也明显缩短，从中我们可以看出这项技术具有很大的优势和发展潜力。

参考文献

[1]李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治[m].北京：人民卫生出版社，2002.1-21.

[2]李乃卿.实用中西医结合外科学.北京：中国中医药出版社，1997.375.

[3]david g,lawrence a lavery.negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation:a multicentre,randomised controlled trial［j］. lancet,2005,366:1704-10.

[4]fleischmann w,strecker w，bombelli m．vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures ［j］．unfallchirurg，1993，96（9）：488－492．

[5]段小军，杨柳，戴刚等.封闭式持续负压吸引技术在足踝部皮肤软组织缺损治疗中的应用［j］.中华创伤骨科杂志,2011, 13(1): 97-98.

[6]philbeck te,whittington kt, millsap mh. the clinical and cost effectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare medicare patients［j］．ostomy wound management,1999,45(11):41-50.

 

赵跃斌 男 42岁1969年10月出生， 硕士研究生，现任科副主任  电话：[phone]