半月线疝临床病例解析

　　一、概述

　　半月线疝（spigelian hernia）是指自腹部腹直肌外侧缘半月线处突出的疝。其发病率低，临床表现不典型，易误诊或漏诊。本文将介绍1例半月线疝的诊治经过，结合文献分析以提高对半月线疝的认识。

　　二、病例报告

　　患者，男，79岁，因“反复腹部胀痛半年，加剧并肛门停止排气排便1 d”于2009年2月5日急诊入院。半年前无明显诱因出现间歇性腹部胀痛，位置不固定，以左下腹为甚，每次发作一般3～5 min，可以自行缓解。发作时无腹胀、呕吐及停止肛门排气排便，无排便习惯改变及纳差消瘦。1 d前再发左下腹胀痛并渐加剧，伴停止肛门排气排便，来我院急诊行腹部平片检查，提示“中上腹肠管充气并见多发小液气平”，拟“急性肠梗阻”入院。既往史无殊。入院查体：腹平软，左下腹可触及一约12 cm×6 cm×4 cm大小肿物，质软，边界不清，固定，有压痛，肠鸣音亢进。肛门指检未见异常。 厦门大学附属第一医院普外科李业华

　　初步诊断：急性肠梗阻：乙状结肠肿瘤？粪石性肠梗阻？予以禁食，补液及灌肠治疗。经治疗1 d后患者排出大量粪便，症状缓解，左下腹未再触及异常包块，腹壁未触及明显缺损。考虑粪石性肠梗阻可能性较大，但结直肠肿瘤不能完全排除。进一步行肠镜检查提示：乙状结肠多发溃疡（图1），活检病理示乙状结肠黏膜慢性炎性反应。临床排除了结直肠肿瘤诊断，但乙状结肠多发溃疡原因尚不清楚。患者症状缓解拟要求出院，但在出院前1天又复出现左下腹胀痛，体检未发现明显腹部肿块，进一步行腹部ct检查提示：左下腹腹壁疝，半月线疝（图2）。术前诊断为：左下腹半月线疝并急性肠梗阻。乙状结肠多发溃疡考虑与其反复进入左下腹半月线疝内有关。完善术前准备后于全麻下行腹腔镜腹腔内补片贴置术（ipom）。术中见疝内容物为部分乙状结肠及肠脂垂（图3），疝内容物还纳后检查见疝环位于左侧半月线、半环线、腹壁下血管之间，直径约3 cm（图4）。左下腹半月线疝诊断明确，分离周围粘连后用bard compersix kugel（12 cm×8 cm）行腹腔内补片贴置（图5）。术后恢复顺利，3 d后出院，腹带继续包扎四周。随访半年，无慢性疼痛及复发。

　　病例特点概要: 1、老年男性,以腹部胀痛及停止肛门排气排便等为主要表现,既往无腹部手术史,入院考虑急性肠梗阻，梗阻的原因首先考虑为结直肠肿瘤或粪石性原因；2、当梗阻解除后行肠镜检查未发现结直肠肿瘤，但提示有乙状结肠多发溃疡，不能完全解释临床表现；3、直至腹部ct检查提示“左下腹半月线疝”，此时才确定病因诊断；4、应用腹腔镜行ipom手术，术后恢复良好。

　　三、讨论

　　半月线是相当于腹直肌鞘外缘的、伸展于第9肋骨和耻骨结节之间的一条弧线，也就是腹内斜肌腱膜分裂为2层分别融入腹直肌前后鞘之处。经半月线突出的腹外疝即为半月线疝（spigelian hernia）。1764年klinkosch[1]第一个描述了此病，但直至1976年spangen[2]才详细地描述了半月线疝的解剖。本病发病率低，约占腹部疝的1％～2％[3]。 半月线疝发病年龄多在40～70岁左右，平均约50岁。左右侧之比约为1:1.6。半月线疝易发生嵌顿或绞窄，据统计发生率可达21％[4]。

　　理论上半月线疝虽可发生于半月线上的任何部分，但发生于脐水平以下者占多数，尤其是在脐与耻骨联合之间的水平，因腹直肌后鞘终止于此水平而形成该区域的先天性薄弱。腹外斜肌是腹壁前侧部最稳定的结构，它的整个腱膜都位于半月线腱膜前，可以防止半月线疝进入皮下组织。在大部分情况下，疝通常穿过腹内斜肌和腹横肌，位于前腹壁的肌腱膜层内，所以当疝较小或病人较肥胖时不容易触及腹壁肿块或疝缺损边缘。