漏斗胸再次手术问题

漏斗胸再次手术问题

李鹏，王怀杰

（西安交通大学医学院第二附属医院小儿外科，西安，中国，710004）

 

漏斗胸是最常见的胸壁先天畸形，其临床特征表现为胸骨下段连同其相连的肋软骨向后下陷，手术治疗是其最主要的治疗方法，手术方法有开放手术，也有胸腔镜辅助的微创手术。1949 年ravitch开创的手术方式一直延续至今，手术包括切除变形的肋软骨、游离剑突、截断胸骨，然后抬高胸骨。此后出现了各种ravitch手术的改良术式，包括放置金属支撑板等。leonard设计的手术切口的改变，截断4-5个肋软骨， 保留软骨膜，胸骨的楔形截骨，胸骨后带有保护鞘的金属支撑板以及胸廓外的保护性支撑物目前是我们最熟悉的手术方式。1980年nuss开创了微创漏斗胸矫正术，胸骨后放置弧形金属支撑物，支撑物放置2年后，门诊即可取出，无需住院。此后，这一技术迅速地在世界各地开展。尽管这些技术已经非常成熟，但仍有一少部分患者需要再次手术，最主要的原因是漏斗胸复发，发生率约为2%-10%，因手术方式和手术医生的经验不同而不同。支撑板移位是另一个漏斗胸术后再次手术的原因，发生率约为2.5%-10%。本文回顾性分析了我院漏斗胸术后再次手术的病例，分析再次手术的原因以及预防措施。西安交通大学医学院第二附属医院小儿外科李鹏

1.         材料和方法

1.1.        数据收集

回顾性分析我院自1993年1月至2011年6月所有漏斗胸再次手术病例。分析手术的数量、手术方式、再次手术的间隔时间以及并发症。

1.2.        统计学方法

数据用spss15.0软件进行统计学处理，数值型资料均用x±s 表示，使用t检验，p＜0.05认为差异有统计学意义，p＜0.01认为差异有显著的统计学意义。

2.         结果

2.1.        病例特征

自1993年1月至2011年6月共治疗漏斗胸536例，其中27例为再次手术病例，平均年龄15.5岁（5-28岁），平均手术史1.4次，有1次手术史18例，2次手术史5例，3次手术史2例，4次手术史1例。平均手术间隔4.1年（1月至12年）。18例在有外院手术史。平均随访时间为3.5年（1.7年-4.1年）。伴发先心3例，脊柱侧弯2例，marfan综合征2例，哮喘1例。

2.2.        手术方法

漏斗胸复发是最常见的再手术原因，在本组病例中有16例（59.3%），其它原因有假关节形成8例（29.6%）、支撑板移位3例（11.1%），胸肋关节脱位1例（3.7%）。既往手术方式leonard11例（40.7%），raytich7例（25.9%），nuss 5例（18.5%），胸骨翻转4例（14.8%）。再次手术方式nuss 6例（22.2%），ravitch 4例（14.8%），局部胸廓成形术5例（18.5%）。

22例再次手术方式与原手术方式相同，包括19例开放手术，3例微创手术。4例原手术方式为开放手术，再次手术方式为微创手术。1例原手术方式为微创手术，再次手术为开放手术。4例前后两次均为开放手术及1例前后两次均为微创手术患者仍需要再次手术矫正，但前后两次手术方式不同的病例，即首次为开放手术，再次为微创手术，或首次为微创手术，再次为开放手术的病例无一例仍需要再次手术矫正。16例漏斗胸复发病例，其中12例前后两次手术方式相同，但仍有1例复发，2例出现并发症；而4例前后两次采取不同的手术方式的病例无复发病例，无并发症的发生。

2.3.        并发症

5（18.5%）例患者术后出现并发症，血肿1例，经皮穿刺引流；持续性胸骨疼痛1例，胸肌裂开1例。

3.         结论

本组资料显示首次手术为开放手术，再次手术为微创手术的病例没有并发症的产生及需要再次手术的病例。同样，首次手术为微创手术，再次手术为开放手术的病例也无并发症的产生及仍需要再次手术的病例。虽然上述病例有限，但仍不失为一个有趣的现象。影响漏斗胸手术方式选择的因素有年龄、伴发畸形及术者的经验等。我们仍建议如果首次手术失败，再次手术选用不同的手术方式。

有学者建议对成年人的漏斗胸要慎用nuss手术，6-12岁为nuss适宜年龄阶段。美国小儿外科学会一项调查结果表明年龄超过15岁的患儿行nuss手术并发症较多，而且支撑板移位、持续性疼痛及再手术发生率较高。也有学者认为合并marfan综合征及严重不对称型漏斗胸不适用于nuss手术。本组资料中首次手术为nuss手术，再次手术为开放手术的病例平均年龄为18.3岁，其中20%合并有marfan综合征，而首次手术为开放手术，再次手术为nuss的病例平均年龄为13.9岁，其中只有4.5%病例合并有marfan综合征。所以推测首次手术为nuss的病例如行开放手术，结果可能会有所不同。相反，如果首次手术为开放手术如行nuss，结果也可能会有所不同。局部粘连和瘢痕形成可能是最主要的因素之一，再次手术往往能发现胸骨与纵隔组织粘连严重，这些粘连既增加了手术的难度，又增加了手术的风险。所以再次手术改用不同的手术方式，避免进入粘连严重的组织间隙，能够降低手术的复杂程度、手术难度，减少并发症的产生。

参考文献：略