- 保留部分假体的髋关节翻修术
- 作者:艾进伟|发布时间:2013-06-21|浏览量:785次
保留部分假体的髋关节翻修术
【摘 要】 目的 探讨髋关节翻修术中仅对松动假体翻修的可行性。方法 回顾分析近些年全髋关节置换术后翻修的病例70例,发现7例单纯的髋臼松动,9例单纯的股骨假体松动,松动原因为无菌性松动和感染。分别进行关节清理和一、二期翻修。单纯髋臼松动者翻修髋臼并更换股骨头,单纯股骨柄松动者翻修股骨柄并更换聚乙烯内衬。结果 术后随访12~36个月,平均24个月。翻修的16例,没有感染和影像学松动现象,效果满意。harris评分由术前的平均45分(25~60分)提高到术后的平均85分(75~90分)。结论 全髋关节置换术后可能仅出现部分假体松动;仅对松动的假体翻修能减少创伤、降低手术难度,短期效果满意。河南省中医院创伤骨科艾进伟
关键词: 髋关节置换;部分假体;翻修
the hip revision with reserving part of the prosthesis
【abstract】 objective to investigate the feasibility of just revision of the loosening prosthesis after total hip arthroplasty. methods a retrospective analysis of 70 cases of revision after total hip arthroplasty in recent years. and found seven cases of acetabular loosening alone, nine cases of simple femoral prosthesis loosening, the reasons of loosening were aseptic loosening or infection. debridement and one or two-stage revision were carried out respectively. in the cases of simple acetabular prosthesis loosening, acetabular prosthesis and femoral head were replaced. and in the cases of femoral loosening, the stem and polyethylene liner were replaced. results the cases were followed up from 12 to 36 months, an average of 24 months. in the 16 revisional cases, no infection and imaging loosening were found, and results were satisfactory. harris score improved from an average of 45 points (25 to 60 minutes) to a postoperative average of 85 points (75 to 90 minutes). conclusion only part of the prosthesis loosening may occur after total hip replacement; just revision the loosening would reduce the trauma and cut down the difficulty. and the short-term results were satisfactory.
【key words】: total hip arthroplasty; part prosthesis; revision
髋关节置换术是20世纪最成功的手术之一,已经广泛应用于临床,它能够减轻关节疼痛,改善功能和纠正畸形,提高患者生活质量。随着关节设计和材料的不断改进,人工关节技术的不断规范,假体的寿命将进一步增加。但随着关节置换病例的增多,术后需要翻修的病例也在不断增多,其中假体松动是翻修的主要原因。在临床中,我们遇到一些只有部分假体松动的病例,并且只对松动的假体进行翻修,随访1-3年效果满意。为何只有部分假体松动?能否只对部分假体进行翻修,值得探讨。
1 资料和方法
1.1 近6年来,我们进行了全髋关节置换术后翻修的病例70例。其中只有部分假体松动16例,初次置换原因为股骨颈骨折6例、股骨头坏死8例、类风湿性关节炎2例,初次置换至假体松动确诊的时间2-5年,松动时的年龄50-70岁。7例出现单纯髋臼松动,非骨水泥髋臼3例、水泥型臼4例,感染性松动2例,无菌性松动5例;9例单纯股骨假体松动,骨水泥型假体4例、非骨水泥型假体5例,感染性松动3例、无菌性松动6例。感染均为tsukayamaiv型、晚期感染[1]。假体周围感染符合下列标准[2]:髋部或大腿部静息痛和夜间痛,持续性疼痛,应用抗生素后疼痛减轻;或窦道形成,有脓性分泌物;细菌和组织学培养阳性;假体周围骨溶解、反应性骨形成、骨膜反应等。
1.2 术前准备 详细了解初次髋关节置换的病因、假体的类型和固定方式,准备取出假体和骨水泥的特殊器械。术前通过x线片、ct检查,详细了解骨质缺损范围,准备自体骨、异体骨、抗生素骨水泥及捆绑带,并防术中可能出现的意外。并注意病人全身情况的改善。
1.3 手术方法 翻修手术均采用髋关节后外侧切口。常规行关节内组织液细菌学培养和药敏试验。单纯髋臼松动者,内收内旋使股骨头脱位,去除转子部骨质证实股骨柄不松动。取出髋臼假体及骨水泥时注意避免造成臼缘骨折,彻底清理关节囊内增生组织,大量敏感抗生素溶液冲洗;术中不宜过度挫大髋臼,尽量保留髋臼骨质,不强求取出陷入髋臼内壁的水泥。无菌性松动5例均一期非骨水泥压配臼翻修,1例低毒感染、1期髋臼侧翻修,抗生素骨水泥臼(本文中抗生素骨水泥均为庆大霉素骨水泥+万古霉素组成,二者质量比20:1)固定;另1例脓液较多,先抗生素骨水泥旷置、2期髋臼侧打压植骨、骨水泥固定髋臼(图1),所有髋臼翻修病例均更换原股骨头。9例单纯股骨假体松动,术中无法取下髋臼假体,仅取出股骨柄及聚乙烯内衬,彻底清创冲洗,无菌松动的6例1期非骨水泥股骨柄假体翻修;1例低毒感染、一期取出股骨柄、内衬及螺钉,抗生素骨水泥固定股骨柄,因内衬与臼杯不匹配,将内径为28mm的内衬用抗生素骨水泥镶嵌(图2);2例先旷置、2期非骨水泥型股骨柄假体翻修。
1.4 术后处理 关节腔内放置1枚引流管,术后24~48h内拔除引流管,感染病例,根据细菌培养及药敏结果应用敏感抗生素3-4周,再口服喹诺酮类和利福平3-6月[2]。患肢保持外展中立位,进行股肌收缩训练,预防血栓形成。根据术中骨缺损和假体稳定情况,术后4~6周开始扶拐下地活动,逐渐负重。
2 结果
本组16例患者,术后随访12~36个月,平均24个月。除1例因股骨柄假体无松动、拔出时造成股骨骨折、更换假体并钢丝捆扎、术后1年骨折愈合外,其余病例均效果满意,术后x线片显示股骨柄和髋臼假体位置良好,无临床和影像学感染、松动征象。harris评分由术前的平均45分(25~60分)提高到术后的平均85分(75~90分),优5例、良8例、中3例。
图1 女性,55岁,类风湿性关节炎病史15年。a左股骨颈骨折关节置换术后半年,髋臼骨溶解;b术后1年髋臼松动;c术中证实感染、骨水泥占位器;d 单纯髋臼翻修术后1年
a woman, and 55, rheumatoid arthritis is 15 years. past history. left of the femoral neck a joint operation and a half years after the hip bone ; molar solution
图2 男性,45岁,左股骨头坏死关节置换术后 a术后1年腿部疼痛 b翻修时证实股骨侧低毒感染,取出的部分假体 c 翻修术后1年,假体良好
3 讨 论
3.1髋关节置换后可以只有部分假体松动 假体的松动是关节置换后的严重并发症,常见的原因无菌性松动和感染,这与假体的选择和手术操作有很大关系。图2的病例,假体相对粗糙、非骨水泥固定是个错误选择,股骨柄表面颗粒空隙较大,骨质很难与柄完全融合,如果临床应用此类假体应该骨水泥固定。目前很难评价哪种固定方式更好,但骨水泥固定应该应用第三代骨水泥技术,水泥枪灌注,减少气泡及血液混合、充填均匀,否则很易松动。感染往往是全关节感染并松动,但临床中存在只有部分假体感染现象,如股骨侧、髋臼侧或仅仅是关节囊内感染而假体不松动,这与假体的初期稳定有关,如果假体初期稳定、压配好,即使存在感染因素,感染也将局限或被消灭,结果可能只有部分假体感染并松动[3]。
3.2 松动假体的翻修 松动的假体应该尽快翻修,一期和二期翻修仍是治疗髋关节置换感染的主要方法[4、5],其前提是必须取出假体,彻底清创[6]。取出未松动假体需要专门的工具和技术[7];一期翻修适应于病原菌明确、对抗生素敏感,无难治性病原体(如肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),清创彻底,可以使用抗生素骨水泥者。清创后仍有较大感染风险者,应二期翻修[8]。
本组病例中,只有部分假体松动,我们尝试者只对松动的假体进行翻修,这样减少手术难度、减少创伤和出血、保存骨量。对于单纯的髋臼假体松动,只要排除股骨髓腔内感染,只翻修髋臼假体并更换股骨头。无菌性松动病例,如果骨质完整,选择非骨水泥型压配臼;如果存在骨缺损,我们倾向于选用zweymüller系统的双锥面螺旋臼,只要存在髋臼环或髋臼前后柱,就能将螺旋臼旋入髋臼达到初始稳定,这是压配臼假体无法比拟的。臼齿不必完全旋入骨质,如果螺旋臼上部裸露过多,可以将外翻角增大至50°,并将防脱位内衬旋至上方防止脱位,即使骨质覆盖只有60%,无需进行结构性植骨重建,也能达到初始稳定,临床效果满意[9]。感染性松动病例,低毒性感染,清创彻底,可以一期抗生素骨水泥髋臼假体翻修;感染严重者,二期翻修。对于单纯的股骨柄假体松动的翻修,我们只更换股骨柄及与股骨头匹配的聚乙烯内衬,如果内衬与臼杯不匹配,我们将小的内衬用骨水泥固定在臼杯内(图2)。假体柄无法顺利取出时,需要股骨开窗,清除残余的骨水泥和肉芽组织,无菌性松动病例植入压配型非骨水泥股骨柄;低毒感染者可以一期抗生素骨水泥固定,感染较重者二期翻修股骨柄。
3.3部分假体置换存在的问题 股骨头和聚乙烯内衬均容易磨损,翻修时需要予以更换。保留金属臼杯的翻修术中,臼杯与内衬往往不匹配,需要骨水泥固定,骨水泥-金属界面的松动问题需要进一步探讨,金属-骨水泥界面是最薄弱的环节,该界面抗剪切力的强度不及骨水泥的1/3,在生理盐水中浸润30天,其强度还会减少23%~50%[10]。聚乙烯内衬外表面比较光滑,金属臼杯内也并非粗糙,骨水泥固定的稳定性和可靠性进一步随访。保留股骨假体,应该考虑金属锥柄的光滑度,如果磨损、划痕或缺损多,可能不适宜保留,否则界面的不光滑可能加快磨损,产生许多金属颗粒,引起免疫反应。
综上可以看出:髋关节置换术后的松动可能是全关节或仅仅部分假体松动;仅对松动的假体翻修减少手术时间、降低手术难度,创伤小、恢复快,但远期效果需要进一步随访。
4 参考文献
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10 吕厚山,现代人工关节外科学[m],人民卫生出版社,2006:507.
fig.1a 55-year-old female with 15-year-hip rheumatoid arthritis. half year after tha of the femoral neck fracture,x-ray shows acetabular bone loss.
fig.1b one-year after tha, hip loosen.
fig.1c infection were fixed and cement spacer was used.
fig.1d one year after isolated acetabular revision.