- 局部晚期非小细胞肺癌治疗的争议与共识
- 作者:强益斌|发布时间:2013-06-21|浏览量:926次
【摘要】 肺癌是发病率和死亡率增长最快,对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。完全性切除是目前治疗肺癌的最好方法。但是, 仅有约1/ 3 的肺癌适合于外科治疗, 另2/ 3 的肺癌由于伴有远处转移或侵犯邻近器官而被视为不可手术。近年来, 随着心血管外科理论和技术在肺癌外科中的应用, 使得肺切除合并受侵的左心房、胸主动脉、上腔静脉和肺动脉的整块切除成为可能。这些过去被视为外科禁忌证和无治愈希望的局部晚期肺癌,不但获得肿瘤完全切除、无肿瘤复发转移,而且获得长期生存和良好的生活质量。西安市第一医院胸外科强益斌
肺癌的治疗效果不尽人意,局部晚期非小细胞肺癌(locally advanced non2small cell lung cancer , lansclc)的治疗问题尤为棘手,有关其治疗的方法、模式等仍存在较多争议。就近年来国内外有关lansclc 治疗的争议与共识予以综述,希望对从事肺癌临床研究的同道有所裨益。1 lansclc 的概念与分类 lansclc 是指已伴有纵隔淋巴结(n2) 和锁骨上淋巴结(n3) 转移,侵犯肺尖部和纵隔重要结构(t4) ,用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌(non2small cell lung cancer ,nsclc) 。侵犯纵隔重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、食管和隆凸的nsclc。按照国际抗癌联盟1997 年国际肺癌分期标准,lan2sclc 为?a 期和?b 期肺癌。据文献报道,lansclc约占nsclc 的60 %~ 70 % , 占全部肺癌的50 %左右。关于lansclc 的分类问题,目前尚无统一的观点。根据作者自己的经验和观点,从选择治疗方法的角度出发,可把lansclc 分为“可切除”和“不可切除”2 大类; 从治疗结果看,可把lansclc 分为“偶然性lansclc”、“边缘性lansclc”和“真性lansclc”3类。“偶然性lansclc”(incidentally lansclc) 包括术前临床分期?、?期,但术后病理检查才发现有纵隔淋
巴结转移的病例。“边缘性lansclc”(marginally lan2sclc) 是指影像学上有淋巴结肿大,术前临床诊断为?a 期,以及肿瘤已侵犯心脏、大血管、食管和隆凸的?b 期肺癌。“真性lansclc”(really lansclc) 是指通过剖胸探查术证实为广泛侵犯心脏大血管,已不能切除的肺癌。“真性lansclc”在不同的医院,甚至在相同医院的不同医疗组,其概念可能不完全相同。在某一医院经剖胸探查认为是不能切除的“真性lan2sclc”,而在另一医院再次开胸,能作到肿瘤根治性切除,使其变成为“边缘性局部晚期肺癌”。2 lansclc 治疗方法的争议关于lansclc 的治疗方法问题,至今仍有不同意见,其主要观点包括: 1) 应采取什么方法治疗lan2sclc ? 2) 是否应该用外科手术治疗lansclc ? 3) 术前新辅助化疗对患者有益还是有害? 4) 侵犯心脏大血管的lansclc 是否适合外科手术治疗? 5) 应采取什么样的多学科综合治疗模式治疗lansclc。2. 1 内科治疗lansclc 的疗效2. 1. 1 化疗治疗 20 世纪70 年代,化疗治疗lan2sclc仅有10 %左右的缓解率,而无长期生存率。20世纪80 年代,虽有较多的有效化疗药物出现,但临床结果显示,联合化疗治疗lansclc 只能增加缓解率,不能提高生存率。随着铂类药物的出现,20 世纪90年代有较多文献报道铂类药物为主的联合化疗,不但能增加lansclc 的化疗有效率,还能提高生存率。20世纪最后10 年,随着taxol 、健择、nvb 等新药的问世,化疗治疗lansclc 的有效率和生存率均有明显提高。已有资料显示,联合化疗治疗lansclc 的3 年生存率达10 %左右,5 年生存率达5 %。文献报道,联合化疗治疗能明显延长?期nsclc 的生存率,其中位生存期达16.5 月,3 年生存率为10 % ,5 年生存率为418 %[5 ] 。又有文献报道应用健择+ taxol + 卡铂治疗358 例?期nsclc ,有效率为52 % ,中位生存时间为34 月,1 年生存率达50 %[5 ,6 ] 。2. 1. 2 化放疗联合治疗 化疗加放疗治疗lansclc的有效率明显优于单纯化疗的疗效,已在大量的临床实践中得到了证明。随着新化疗药物的不断涌现和放疗设备及放疗技术的进展,其疗效肯定会得到进一步提高。文献报道联合化疗加放疗治疗?期nsclc ,能明显延长患者的生存期,其中位生存期为16.5 月,3年生存率为1213 % ,5 年生存率为818 %[7 ] 。应用紫杉醇1715 mg/ m2 ,加顺铂100 mg/ m2 化疗,加同步放疗治疗lansclc 的有效率达8313 % ,中位生存时间为12个月,1 年生存率为50 %[8 ] 。2. 2 外科手术治疗lansclc 的疗效
外科治疗lansclc 的疗效显著优于内科治疗,已成为国内外临床医师的共识。文献报告126 例lan2
sclc 外科手术治疗的5 年生存率为33 %[6 ] 。有作者复习拉美国家1980~1995 年发表的lansclc 外科治疗结果,其中t3n1m0 的5 年生存率为40 % ,t3n2m0 的5 年生存率为26 %[8 ] 。
3 术前新辅助化疗人类应用术前新辅助化疗加外科手术治疗小细胞肺癌的临床研究工作始于20 世纪80 年代初期,而用于nsclc 的治疗则开始于20 世纪80 年代末期。经过10 多年的临床研究,已初步肯定术前新辅助化疗治疗nsclc ,尤其是lansclc 有明显的疗效,其优点是:1)通过对局部肿瘤和局部淋巴结的减灭,可以增加肺癌完全性切除的机会,减少术中肿瘤播散的机会;2) 降低肺癌的t 分期和n 分期;3) 消灭可能存在于患者体内的微转移;4) 有助于客观评价肺癌对化疗的敏感性,从而确定有效的化疗药物;5) 新辅助化疗后,通过外科手术切除化疗后残留的肺癌组织和转移淋巴结,一方面可消除肺癌多药耐药,另一方面可消除肺癌复发转移的根源。周清华等[5 ]报道,1990 年1 月~2002 年1 月采用术前新辅助化疗加外科手术治疗724 例?期nsclc的随机对照临床试验结果。其中术前新辅助化疗加外科手术组(试验组) 414 例,先手术后化疗组(对照组)310 例。术前新辅助化疗组术前先给2 个周期化疗,化疗结束后4 周施行手术治疗。对照组先行手术治疗,手术后再行辅助化疗。术前新辅助化疗的有效率为73.4 % ,病期下调率为42.75 % ,病理组织学完全缓解率为14.98 %。术前新辅助化疗组手术切除率为93.96 % ,对照组为91194 % ,新辅助化疗组术后1、3、5、10 年生存率分别为89.35 %、67.46 %、34139 %和
29.34 % , 而先手术后化疗组则分别为87.53 %、51.54 %、24.19 %和21.64 %。术前新辅助化疗组术后5 年生存率较对照组提高了10.2 % ,10 年生存率提高了7.7 %。该研究结果表明,术前新辅助化疗能明显降低?期nsclc 的病期,提高术后生存率和患者生活质量。文献报道术前新辅助化疗组患者术后3 年生存率为43 % ,5 年生存率为36 % ,而先手术组则分别为19 %和15 %[9 ] 。李强等[7 ]报道,术前新辅助介入化疗组1、3 和5 年生存率分别为44.0 %、36.0 %和22 % ,而对照组分别为23.8 %、16.7 %和711 %。4 侵犯心脏大血管的lansclc外科治疗问题关于侵犯心脏大血管的lansclc 是否适合外科中7 例在非体外循环下施术,1 例在体外循环下施术。周清华等[16 ]报道对112 例侵及左心房的中心型肺癌施行扩大左心房切除术。其中右全肺切除合并部分左心房切除术2 例;左全肺切除合并部分左心房切除术14 例(其中1 例同时施行部分膈肌切除、人造材料重建术) ;支气管肺动脉袖状成形左肺上叶切除合并部分左心房切除术28 例(其中2 例同时施行左心房内癌栓摘除术) ;右肺中下叶切除合并部分左心房切除术38例;右肺中上叶切除合并部分左心房切除术17 例(其中6 例同时施行右肺下静脉干切除、右肺下静脉干-左心房端侧吻合重建术) ;左肺上叶切除合并部分左心房切除术13 例(其中3 例同时施行左肺下静脉干切除、左肺下静脉干- 左心房端侧吻合术) 。全组术后1、3、5 年生存率分别为78.3%,59.8 %和32.2 %。肺癌侵犯左心房,行肺切除扩大左心房切除术,适应证选择应遵循下列原则:1) 内脏功能能耐受本手术者;2) 经临床检查、ct 或mri、全身同位素骨扫描等检查,确定肺癌局限在一侧胸腔,而无对侧胸腔和远处转移者;3)nsclc;4) 无癌性心包积液者;5) 估计左心房切除范围< 1/ 3 者。肺切除扩大部分左心房切除术患者,术后均应给予补充放疗和术后化疗。只要病例选择恰当,术后许多患者可以获得长期无癌生存。这就是lansclc 治疗“个体化”的问题。6 结论 有关lansclc 的治疗问题,仍存在较多争议。经近年来大宗病例临床研究结果的发表,目前已基本达成以下共识:1)lansclc 是指那些用现有的检查方法排除了远处转移,肿瘤侵犯纵隔重要结构、伴有纵隔和锁骨上淋巴结转移的肺癌;2) 根据治疗方法的选择,可把lansclc 分为“可切除”和“不可切除”两类;根据治疗结果,可将其分为“偶然性lansclc”、“边缘性lansclc”和“真性lansclc”3 类;3)lansclc 绝大多数是可以手术治疗,其中相当部分患者术后可获长期生存;外科治疗疗效明显优于内科治疗,对有条件手术者,应力争手术治疗;4) 术前新辅助化疗确能降低lansclc 的t 分期、n 分期,提高切除率和5 年生存率。如术前新辅助化疗后手术时机选择恰当,并不增加手术死亡率;5) 对于侵犯心脏、大血管的lansclc ,可有选择地进行肺切
除扩大心脏、大血管切除重建术。手术治疗能明显提高患者的5 年生存率,改善预后。这类患者中相当一部分除局部病变较晚外,并无远处转移存在。已有文献报道外科手术后存活时间达14 年者。对这类患者均应争取施行术前新辅助化疗+ 外科手术的多学科综合治疗。此外,对这类手术的选择应慎重,选择手术的原则应从此外,对这类手术的选择应慎重,选择手术的原则应从患者、医疗机构和医生本人3 个方面所具备的条件去考虑,无条件的医疗机构和医师,不要盲目地施行此类手术;6) 晚期nsclc 的治疗还应将外科细胞分子生物学理论和技术与患者的治疗有机地结合起来,以提高对这类患者的疗效;7)lansclc 的治疗应当“个体化”。患者、医疗机构和医生本人3 个方面所具备的条件去考虑,无条件的医疗机构和医师,不要盲目地施行此类手术;6) 晚期nsclc 的治疗还应将外科细胞分子生物学理论和技术与患者的治疗有机地结合起来,以提高对这类患者的疗效;7)lansclc 的治疗应当“个体化”。
肺癌的治疗效果不尽人意,局部晚期非小细胞肺癌(locally advanced non2small cell lung cancer , lansclc)的治疗问题尤为棘手,有关其治疗的方法、模式等仍存在较多争议。就近年来国内外有关lansclc 治疗的争议与共识予以综述,希望对从事肺癌临床研究的同道有所裨益。1 lansclc 的概念与分类 lansclc 是指已伴有纵隔淋巴结(n2) 和锁骨上淋巴结(n3) 转移,侵犯肺尖部和纵隔重要结构(t4) ,用现有的检查方法未发现有远处转移的非小细胞肺癌(non2small cell lung cancer ,nsclc) 。侵犯纵隔重要结构是指侵犯心包、心脏、大血管、食管和隆凸的nsclc。按照国际抗癌联盟1997 年国际肺癌分期标准,lan2sclc 为?a 期和?b 期肺癌。据文献报道,lansclc约占nsclc 的60 %~ 70 % , 占全部肺癌的50 %左右。关于lansclc 的分类问题,目前尚无统一的观点。根据作者自己的经验和观点,从选择治疗方法的角度出发,可把lansclc 分为“可切除”和“不可切除”2 大类; 从治疗结果看,可把lansclc 分为“偶然性lansclc”、“边缘性lansclc”和“真性lansclc”3类。“偶然性lansclc”(incidentally lansclc) 包括术前临床分期?、?期,但术后病理检查才发现有纵隔淋
巴结转移的病例。“边缘性lansclc”(marginally lan2sclc) 是指影像学上有淋巴结肿大,术前临床诊断为?a 期,以及肿瘤已侵犯心脏、大血管、食管和隆凸的?b 期肺癌。“真性lansclc”(really lansclc) 是指通过剖胸探查术证实为广泛侵犯心脏大血管,已不能切除的肺癌。“真性lansclc”在不同的医院,甚至在相同医院的不同医疗组,其概念可能不完全相同。在某一医院经剖胸探查认为是不能切除的“真性lan2sclc”,而在另一医院再次开胸,能作到肿瘤根治性切除,使其变成为“边缘性局部晚期肺癌”。2 lansclc 治疗方法的争议关于lansclc 的治疗方法问题,至今仍有不同意见,其主要观点包括: 1) 应采取什么方法治疗lan2sclc ? 2) 是否应该用外科手术治疗lansclc ? 3) 术前新辅助化疗对患者有益还是有害? 4) 侵犯心脏大血管的lansclc 是否适合外科手术治疗? 5) 应采取什么样的多学科综合治疗模式治疗lansclc。2. 1 内科治疗lansclc 的疗效2. 1. 1 化疗治疗 20 世纪70 年代,化疗治疗lan2sclc仅有10 %左右的缓解率,而无长期生存率。20世纪80 年代,虽有较多的有效化疗药物出现,但临床结果显示,联合化疗治疗lansclc 只能增加缓解率,不能提高生存率。随着铂类药物的出现,20 世纪90年代有较多文献报道铂类药物为主的联合化疗,不但能增加lansclc 的化疗有效率,还能提高生存率。20世纪最后10 年,随着taxol 、健择、nvb 等新药的问世,化疗治疗lansclc 的有效率和生存率均有明显提高。已有资料显示,联合化疗治疗lansclc 的3 年生存率达10 %左右,5 年生存率达5 %。文献报道,联合化疗治疗能明显延长?期nsclc 的生存率,其中位生存期达16.5 月,3 年生存率为10 % ,5 年生存率为418 %[5 ] 。又有文献报道应用健择+ taxol + 卡铂治疗358 例?期nsclc ,有效率为52 % ,中位生存时间为34 月,1 年生存率达50 %[5 ,6 ] 。2. 1. 2 化放疗联合治疗 化疗加放疗治疗lansclc的有效率明显优于单纯化疗的疗效,已在大量的临床实践中得到了证明。随着新化疗药物的不断涌现和放疗设备及放疗技术的进展,其疗效肯定会得到进一步提高。文献报道联合化疗加放疗治疗?期nsclc ,能明显延长患者的生存期,其中位生存期为16.5 月,3年生存率为1213 % ,5 年生存率为818 %[7 ] 。应用紫杉醇1715 mg/ m2 ,加顺铂100 mg/ m2 化疗,加同步放疗治疗lansclc 的有效率达8313 % ,中位生存时间为12个月,1 年生存率为50 %[8 ] 。2. 2 外科手术治疗lansclc 的疗效
外科治疗lansclc 的疗效显著优于内科治疗,已成为国内外临床医师的共识。文献报告126 例lan2
sclc 外科手术治疗的5 年生存率为33 %[6 ] 。有作者复习拉美国家1980~1995 年发表的lansclc 外科治疗结果,其中t3n1m0 的5 年生存率为40 % ,t3n2m0 的5 年生存率为26 %[8 ] 。
3 术前新辅助化疗人类应用术前新辅助化疗加外科手术治疗小细胞肺癌的临床研究工作始于20 世纪80 年代初期,而用于nsclc 的治疗则开始于20 世纪80 年代末期。经过10 多年的临床研究,已初步肯定术前新辅助化疗治疗nsclc ,尤其是lansclc 有明显的疗效,其优点是:1)通过对局部肿瘤和局部淋巴结的减灭,可以增加肺癌完全性切除的机会,减少术中肿瘤播散的机会;2) 降低肺癌的t 分期和n 分期;3) 消灭可能存在于患者体内的微转移;4) 有助于客观评价肺癌对化疗的敏感性,从而确定有效的化疗药物;5) 新辅助化疗后,通过外科手术切除化疗后残留的肺癌组织和转移淋巴结,一方面可消除肺癌多药耐药,另一方面可消除肺癌复发转移的根源。周清华等[5 ]报道,1990 年1 月~2002 年1 月采用术前新辅助化疗加外科手术治疗724 例?期nsclc的随机对照临床试验结果。其中术前新辅助化疗加外科手术组(试验组) 414 例,先手术后化疗组(对照组)310 例。术前新辅助化疗组术前先给2 个周期化疗,化疗结束后4 周施行手术治疗。对照组先行手术治疗,手术后再行辅助化疗。术前新辅助化疗的有效率为73.4 % ,病期下调率为42.75 % ,病理组织学完全缓解率为14.98 %。术前新辅助化疗组手术切除率为93.96 % ,对照组为91194 % ,新辅助化疗组术后1、3、5、10 年生存率分别为89.35 %、67.46 %、34139 %和
29.34 % , 而先手术后化疗组则分别为87.53 %、51.54 %、24.19 %和21.64 %。术前新辅助化疗组术后5 年生存率较对照组提高了10.2 % ,10 年生存率提高了7.7 %。该研究结果表明,术前新辅助化疗能明显降低?期nsclc 的病期,提高术后生存率和患者生活质量。文献报道术前新辅助化疗组患者术后3 年生存率为43 % ,5 年生存率为36 % ,而先手术组则分别为19 %和15 %[9 ] 。李强等[7 ]报道,术前新辅助介入化疗组1、3 和5 年生存率分别为44.0 %、36.0 %和22 % ,而对照组分别为23.8 %、16.7 %和711 %。4 侵犯心脏大血管的lansclc外科治疗问题关于侵犯心脏大血管的lansclc 是否适合外科中7 例在非体外循环下施术,1 例在体外循环下施术。周清华等[16 ]报道对112 例侵及左心房的中心型肺癌施行扩大左心房切除术。其中右全肺切除合并部分左心房切除术2 例;左全肺切除合并部分左心房切除术14 例(其中1 例同时施行部分膈肌切除、人造材料重建术) ;支气管肺动脉袖状成形左肺上叶切除合并部分左心房切除术28 例(其中2 例同时施行左心房内癌栓摘除术) ;右肺中下叶切除合并部分左心房切除术38例;右肺中上叶切除合并部分左心房切除术17 例(其中6 例同时施行右肺下静脉干切除、右肺下静脉干-左心房端侧吻合重建术) ;左肺上叶切除合并部分左心房切除术13 例(其中3 例同时施行左肺下静脉干切除、左肺下静脉干- 左心房端侧吻合术) 。全组术后1、3、5 年生存率分别为78.3%,59.8 %和32.2 %。肺癌侵犯左心房,行肺切除扩大左心房切除术,适应证选择应遵循下列原则:1) 内脏功能能耐受本手术者;2) 经临床检查、ct 或mri、全身同位素骨扫描等检查,确定肺癌局限在一侧胸腔,而无对侧胸腔和远处转移者;3)nsclc;4) 无癌性心包积液者;5) 估计左心房切除范围< 1/ 3 者。肺切除扩大部分左心房切除术患者,术后均应给予补充放疗和术后化疗。只要病例选择恰当,术后许多患者可以获得长期无癌生存。这就是lansclc 治疗“个体化”的问题。6 结论 有关lansclc 的治疗问题,仍存在较多争议。经近年来大宗病例临床研究结果的发表,目前已基本达成以下共识:1)lansclc 是指那些用现有的检查方法排除了远处转移,肿瘤侵犯纵隔重要结构、伴有纵隔和锁骨上淋巴结转移的肺癌;2) 根据治疗方法的选择,可把lansclc 分为“可切除”和“不可切除”两类;根据治疗结果,可将其分为“偶然性lansclc”、“边缘性lansclc”和“真性lansclc”3 类;3)lansclc 绝大多数是可以手术治疗,其中相当部分患者术后可获长期生存;外科治疗疗效明显优于内科治疗,对有条件手术者,应力争手术治疗;4) 术前新辅助化疗确能降低lansclc 的t 分期、n 分期,提高切除率和5 年生存率。如术前新辅助化疗后手术时机选择恰当,并不增加手术死亡率;5) 对于侵犯心脏、大血管的lansclc ,可有选择地进行肺切
除扩大心脏、大血管切除重建术。手术治疗能明显提高患者的5 年生存率,改善预后。这类患者中相当一部分除局部病变较晚外,并无远处转移存在。已有文献报道外科手术后存活时间达14 年者。对这类患者均应争取施行术前新辅助化疗+ 外科手术的多学科综合治疗。此外,对这类手术的选择应慎重,选择手术的原则应从此外,对这类手术的选择应慎重,选择手术的原则应从患者、医疗机构和医生本人3 个方面所具备的条件去考虑,无条件的医疗机构和医师,不要盲目地施行此类手术;6) 晚期nsclc 的治疗还应将外科细胞分子生物学理论和技术与患者的治疗有机地结合起来,以提高对这类患者的疗效;7)lansclc 的治疗应当“个体化”。患者、医疗机构和医生本人3 个方面所具备的条件去考虑,无条件的医疗机构和医师,不要盲目地施行此类手术;6) 晚期nsclc 的治疗还应将外科细胞分子生物学理论和技术与患者的治疗有机地结合起来,以提高对这类患者的疗效;7)lansclc 的治疗应当“个体化”。