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- 孙立峰副主任医师
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医院：
浙江大学医学院附属第二医院
科室：
肿瘤外科
- 中国抗癌协会大肠癌专业委员会“大肠癌诊治指南”
- 作者：孙立峰|发布时间：2013-06-21|浏览量：6137次
大肠癌诊治指南
中国抗癌协会大肠癌专业委员会
目录
概述……………………………………………………………………………………………………………………………..(3)
第一章 诊断………………………………………………………………………………………………………….(3)浙江大学医学院附属第二医院肿瘤外科孙立峰
第一节 临床症状和体征…………………………………………………………………………………(3)
第二节 影像学检查…………………………………………………………………………………………(3)
第三节 纤维结肠镜检查………………………………………………………………………………....(5)
第四节 三大常规检查…………………………………………………………………………………… (5)
第五节 肿瘤标志物检查………………………………………………………………………………..(6)
第六节 病理诊断……………………………………………………………………………………………(7)
第七节 临床病理分期……………………………………………………………………………………(9)
第八节 诊断步骤………………………………………………………………………………………….(11)
第二章 治疗……………………………………………………………………………………………………….(12)
第一节 综合治疗方案的选择………………………………………………………………………(12)
第二节 外科治疗………………………………………………………………………………………… .(12)
第三节 化学药物治疗………………………………………………………………………………… .(18)
第四节 放射治疗………………………………………………………………………………………… .(21)
第五节 介入治疗 ………………………………………………………………………………………...(22)
第六节 肠造口康复治疗………………………………………………………………………………(22)
概述
大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率为4.54/10万，占癌瘤死亡的4.9%，居第五位。更值得注意的是，迄今其发病率和死亡率仍然呈上升趋势。大肠癌根治术后五年生存率徘徊在50%（直肠癌）和70%（结肠癌）左右。但dukes’a期大肠癌根治术后五年生存率可超过90%。近年来，大肠癌在诊断方法上有所进展，但详细询问病史和体格检查仍是作出正确临床诊断的起点，尤其是肛门直肠指检是不可忽视的检查。随着影象学的发展，大肠癌的诊断水平有所提高，气钡双重对比造影明显优于单一钡剂灌肠检查结果。纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展，从而提高了早诊率。大便隐血试验、癌胚抗原的检测也有助于诊断。近年来随着分子生物技术的发展，基因诊断对大肠癌的诊断具有广泛应用前景，但目前尚未成熟。大肠癌的治疗模式强调以手术为主的综合治疗，术后辅助化疗能提高dukes’ c 期大肠癌患者的生存率，直肠癌辅助放疗可提高手术切除率，降低复发率。因此，临床上应积极倡导早期诊断和合理的综合治疗[1,2]。
第一章 诊 断
第一节 临床症状和体征
一、五大症状 大肠癌早期无明显症状，病情发展到一定程度才出现临床症状，主要有下列五方面的表现：①.肠刺激症状和排便习惯的改变：便频、腹泻或便秘，有时腹泻和便秘交替、里急后重、肛门坠胀，并常有腹部隐痛。②.便血：肿瘤破溃出血，有时鲜红或较暗，一般出血量不多，间歇性出现。如肿瘤位置较高，血与粪便相混则呈果酱样大便。有时为粘液血便。③.肠梗阻：肠梗阻一般是晚期结肠癌的表现。左侧结肠梗阻多见。溃疡型或增生型结肠癌向肠壁四周蔓延浸润致肠腔狭窄引起的梗阻，常为慢性不完全性机械性肠梗阻，先出现腹胀、腹部不适，然后出现阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘或粪便变细（铅笔状、羊粪状）以至排气排便停止。④.腹部肿块：肿瘤长到一定程度，腹部即可摸到肿块，早期不易摸到，常以右半结肠癌多见（90%以上）。肿块初期可推动，侵袭周围后固定。⑤.贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状：由于肿瘤生长消耗体内营养，长期慢性出血引起病人贫血；肿瘤继发感染，引起发热和中毒症状，以右半结肠癌多见。
二、晚期表现 除了上述由局部引起的症状外,医生还应该注意到肿瘤是全身性疾病,大肠癌发展到后期根据转移扩散部位出现不同症状，如：引起局部侵袭→骶部疼痛; 穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿; 远处转移如：肝转移→肝大、黄疸、腹水; 肺转移→咳嗽、气促、血痰; 脑转移→偏瘫、昏迷; 骨转移→骨痛、跛行等。最后会引起恶液质、全身衰竭。
三、体征 大部分直肠癌在直肠指检时可触及直肠肿物，部分结直肠癌病人可触及腹部包块;全身检查可以发现贫血以及转移征象如锁上淋巴结肿大,肝肿块等。
第二节 影像学检查
一、结肠x线检查
（一）.常规钡剂灌肠检查
钡剂灌肠检查是了解结肠器质状态的较好的方法之一。检查前要做好肠道清洁，可使用缓泻剂或清洁灌肠等方法清洁肠道。造影剂准备40%（w/v）浓度的钡胶浆800~1000ml。
造影时先插入肛管（最好用专用带气囊双腔管）。然后在透视下经肛管注入钡浆，使结肠各段充盈。注意控制压力，有便意即暂停。当钡浆进入升结肠上段即可停止灌钡。转动病人体位，使各段结肠充分充盈。根据不同情况摄取各段结肠充盈状照片，必要时可加压照片。检查完后拔除肛管，嘱病人排便后再照结肠粘膜皱襞照片。整个检查过程完成。
注意：有肠穿孔或肠坏死者不能作钡灌肠检查。
（二）.低张双对比造影检查
1.硫酸钡混悬液浓度要求为70%~80%(w/v)。
2.静脉推注654-2 20mg, 以便使结肠呈低张状态（颅内高压、脑急性出血、青光眼等禁用）。
3.插肛管后俯卧、头低足高位(15~20度)。
4.透视观察下灌肠, 直至钡液充盈到横结肠中段或结肠肝曲时, 停止灌钡。 嘱患者取右侧卧位, 经肛管注气。待患者感到腹胀,透视时见盲肠已充分扩张,则可停止注气, 撤除肛管。嘱患者自左向右, 顺时钟方向翻滚身体后仰卧, 透视观察结肠各段, 待气钡充盈满意后开始摄片。
(三) 诊断要点
1.充盈缺损 隆起型结肠癌可呈现向腔内隆起边缘不规则的充盈缺损阴影。
2.肠壁僵硬、肠管狭窄 浸润型结肠癌形成肠壁增厚、僵硬和局限性狭窄。狭窄段表面粘膜有不规则破坏。
3.不规则龛影 溃疡型结肠癌可见边缘不规则充盈缺损的龛影,受累肠段呈局限性僵硬。
4.诊断中的注意点 ①小的隆起型癌需注意与腺瘤性息肉区别。若息肉头部呈僵硬、溃烂和息肉基底部肠壁皱缩者,均为恶性的征象;②注意发现哨兵息肉。对已检出癌肿的患者,尚需注意结肠其它部位有无小的息肉样病变。有的较小的癌性息肉可出现于癌灶附近或跳跃于稍远处,此可供手术切除范围作参考。③年龄小于40岁、同时发现有结肠多发性息肉的结肠癌患者; 应考虑可能为家族性多发性息肉，可供决定手术方式作参考。
二、超声显像
(一)经腹壁检测大肠肿瘤的要点
1.大肠肿瘤可有肠壁环形增厚型、肠壁局限性增厚型、蕈伞型和乳头型4种超声影像特征。
2.超声所证实的肠壁增厚并非恶性病变的特异征象。因此必须结合临床表现鉴别炎性增生、肠壁水肿和肠套叠(显示靶形及"双环状")。
(二)经直肠检测可显示肿瘤低回声或相对低回声,并向肠壁深处凹陷,边缘向肠腔内突出,形态不规则呈菜花状隆起。直肠腔内超声检测能清楚显示肠壁5层结构，其中粘膜层、粘膜下层和浆膜层为强回声，而粘膜肌层和固有肌层为低回声，除提供肿瘤大小、形态及与肛门距离外,尚可判断肿瘤浸润深度及周围受侵情况。此法方便迅速,无侵袭性。
(三)超声对发现肝占位性病变、腹主动脉周围病灶、盆腔转移病灶均有较高的灵敏度,从而可供指导治疗方案和预后估计作参考。
三、 ct及mri检查
ct及mri检查主要适合于了解肿瘤对肠管外浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移，可为术前分期及术后复查提供依据。ct、mri对诊断直肠癌术后局部复发有一定的价值。
第三节 纤维结肠镜检查
一、纤维结肠镜的适应证:
1.原因不明的便血和大便潜血多次阳性,疑有结肠肿瘤者。
2.疑有结肠息肉或经x线检查发现有息肉需鉴别良、恶性者。
3.术前需确定结肠癌病变范围者。
4.检查结肠癌术后有无复发者或第二原发癌或腺瘤发生。
二、纤维结肠镜的禁忌证
1.任何严重的急性结肠炎者。
2.疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。
3.严重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手术后发现显著肠粘连者。
三、检查前肠道准备 宜食无渣饮食1天,清洁肠道,可口服蓖麻油、电解质溶液、蕃泻叶或甘露醇(任选一种)导泻, 必要时可用生理盐水灌肠清洗。
四、术前用药 肌注安定10mg或/及鲁米那100mg及皮下注射阿托品0.5mg。
五、肠镜操作技术要点
1.循腔进镜,反复抽气,钩拉配合旋转,改变病人体位和手法防袢。
2.根据肠腔形态的特点及腹部光点、轨迹作为肠镜达到部位的标志。
3.解除袢曲后,镜身通过直肠袢后的距离(乙、降结肠交界部距肛门20~25厘米,脾曲约40cm ,肝曲约60cm,盲肠70~80cm)可供到达部位的参考。
4.力争肠镜能插到盲肠或回肠末端,以检出多发癌和伴癌病变等。
5.患者若有剧烈腹痛、肠腔视野不清、狭窄等,应改换手法或终止检查,防止严重并发症的发生。
6.活检应在退镜时施行,但对微小病变,为了防止退镜时遗漏或反复寻找,亦可在进镜时施行。
7.退镜时对肠腔各部位应详细观察,并逐段抽气降低肠压, 减轻腹胀及防止迟发性穿孔。
8.每次肠镜用毕后,应由受过训练的专业人员将肠镜进行清洗和消毒。
9.细胞涂片和活体组织应按要求固定,并送有关科室检查。
10.必要时嘱患者在门诊休息,以观察有无并发症的发生。
第四节 三大常规检查
一、血、尿常规
大肠癌患者由于长期慢性出血及肿瘤生长消耗体内营养引起病人贫血，特别是右半结肠癌更易引起贫血。因此，应常规检查血常规，了解贫血状况，必要时输血以改善病人的一般状况。大肠癌患者应常规检查尿常规以了解肾功能。此外，大肠癌患者伴发糖尿病的比率高于普通人群，应注意尿糖的情况。
二．大便常规加潜血试验
(一)此法简便易行,可作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查。应用免疫学方法检查可以提高正确率,且不必限制饮食。
(二)对大便潜血试验阳性者,应进一步作钡剂灌肠x线检查和纤维结肠镜检查。
(三)若大便潜血试验阴性而临床上高度疑为大肠癌,应重复检查或作x线钡灌肠检查。对40岁以上者更应重视。
第五节 肿瘤标记物检测
肿瘤标记物是指肿瘤组织和细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质，在正常组织或良性病变几乎不表达或表达甚微。它反映了癌的发生和发展过程及癌基因的活化程度，可从肿瘤病人的组织、体液和排泄物中检出，作为检测肿瘤的标记。肿瘤标记物的检测的临床意义在于：①原发肿瘤的监测；②肿瘤高危人群的普查；③肿瘤复发和转移的监测；④肿瘤的鉴别诊断；⑤肿瘤治疗的疗效观察；⑥预后判断；⑦肿瘤免疫显像；⑧肿瘤治疗。目前，大肠癌最常用的肿瘤标记物是癌胚抗原（cea），应列为常规检查项目。其它肿瘤标记物有糖抗原19-9（ca19-9），k-ras基因，p53，c-erbb-2基因等[3,4]。
一、癌胚抗原(cea)
癌胚抗原（carcinoembryonic antigen）是1965年由gold等首先从大肠癌中发现的糖蛋白，分子量为180kd。测定方法有放免法（ria）和酶标法等。
癌胚抗原测定的意义：
(一)诊断结肠癌 阳性率为50%~60%, 远处转移的阳性率约为80%。其特异性不高, 对大肠癌早期诊断意义不大。
(二)判断癌瘤预后 结肠癌病人术前cea升高, 手术切除干净则cea可降至正常。若复发, 则cea可再升高,可较临床症状早出现10周至13个月, 因而可及时进行再治疗。但也有少数病例术后复发而cea并不升高。
(三)观察疗效 经手术、放疗、化疗后,cea值下降表示疗效良好,不降或持续上升则表示病情未控制。一般在手术后6周内cea可降至正常,切除不完全则仅轻度下降,不能回复正常。
(四)监测复发 一般术后6周作cea第一次复查,3年内每3~4个月复查一次,3~5年间,每半年一次,5年后每年一次。
二、糖抗原19-9（ca19-9）
1975年koprocoski等用结肠癌细胞免疫小鼠并与骨髓瘤杂交所得的116ns19-9的单克隆抗体，其所识别的糖类抗原为ca19-9。ca19-9在消化道腺癌病人血清的浓度可明显升高。ca19-9是大肠癌和胰腺癌肿瘤标记。常用的检测方法是放免法（ria）。
糖抗原19-9检测的意义
（一）辅助诊断 大肠癌ca19-9阳性率为30-50％，其特异性不高，对大肠癌早期诊断意义不大。
（二）对判断肿瘤转移、复发、预后方面有一定意义。
（三）ca19-9与cea联合检测，对大肠癌诊断更有意义。
三、其它肿瘤标记物
（一）k-ras 基因 k-ras 基因存在不少人类肿瘤，大肠癌k-ras 基因突变率大约为50％。有学者认为测定大肠癌及癌旁组织k-ras 基因的突变率有助于了解肿瘤恶性程度，为预测其预后提供参考。有学者通过检测大肠癌患者粪便中的k-ras 基因突变诊断大肠癌，有一定的应用前景。
（二）p53基因 1981年crawfold等发现了p53基因，并认为其为癌基因。以后hinds、finlay等通过研究发现转染了mys或ras癌基因的细胞中若存在野生型p53基因，则出现生长抑制，因此提出p53基因属于抑癌基因。p53基因定位于第17号染色体17p13区，由11个外显子和10个内含子组成。编码393个氨基酸残基的蛋白质即p53蛋白。大肠癌p53突变率为50％－86％。有学者认为p53基因突变与患者生存期有关，但目前p53基因突变尚不能作为一个独立的影响大肠癌预后的确切因素。
（三）c-erbb-2（neu, her-2）基因
c-erbb-2基因定位于第17号染色体的17q11-q12区，其编码产物为p185, 属于受体型酪氨酸蛋白激酶。许多学者认为c-erbb-2基因过度表达是结肠癌、乳腺癌等高度恶性的生物学指标，与预后呈负相关。
第六节 病理诊断
一、 早期大肠癌
癌瘤限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期大肠癌。早期大肠癌一般无淋巴结转移,但其中癌瘤浸润至粘膜下层者,有5%~10%的病例出现局部淋巴结转移。确定早期大肠癌,必须将肿瘤病灶全部制取切片观察,确认癌瘤未超越粘膜下层。
二、 进展期大肠癌的大体类型(图1)
1.隆起型 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。肿瘤呈结节状、息肉状或菜花状隆起,有蒂或为广基。切面,肿瘤与周围组织境界常较清楚,浸润较为浅表局限。若肿瘤表面坏死,形成浅表溃疡,形如盘状者,则另立一亚型,称盘状型。其特点为:肿瘤向肠腔作盘状隆起,边界清楚,广基,表面有浅表溃疡,其底部一般高于周围肠粘膜。切面,肿瘤边界多较清楚,局部肠壁肌层虽可见肿瘤浸润,但肌层结构仍可辨认。
2.溃疡型 肿瘤形成较深(深达或超出肌层)之溃疡者均属此型。根据溃疡之外形及生长情况它又可分为二类亚型。
(1)局限溃疡型 肿瘤外观似火山口状, 溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面。溃疡中央坏死, 形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底部向肠壁深层浸润, 但边界尚清楚。
(2)浸润溃疡型 肿瘤主要向肠壁深层浸润生长, 中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织, 而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面, 肿瘤浸润至肠壁深层,边界不清楚。
隆起型 盘状型
局限溃疡型 浸润溃疡型
浸润型
图1.大肠癌大体类型示意图
3.浸润型 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。肿瘤可累及肠管全周,常伴纤维组织异常增生,有时致肠管周径明显缩小,形成环状狭窄,此时局部浆膜面可见到因纤维组织牵引而形成之缩窄环。
三、组织学类型 大肠上皮性恶性肿瘤：①乳头状腺癌②管状腺癌③粘液腺癌④印戒细胞癌⑤未分化癌⑥腺鳞癌⑦鳞状细胞癌⑧类癌。
肛管恶性肿瘤：①鳞状细胞癌②类基底细胞癌（穴肛原癌）③粘液表皮样癌④腺癌⑤未分化癌⑥恶性黑色素瘤。尽管分类繁多，大肠癌以腺癌为主，占90%以上。
四、 大肠腺瘤不典型增生和癌变诊断标准
(一)不典型增生 分为轻度(i级)、中度(?级)和重度(?级)。
1.轻度不典型增生 腺瘤的腺管或绒毛结构尚规则、分化好。有时一个腺管被两个新形成的腺管代替。腺管或绒毛的上皮细胞呈高柱状,部分或大部分细胞核呈笔杆状紧挤,核深染,核大小略有差异。核层不超过两层,核位于上皮基底膜侧的1/2以内。核极性尚存在。杯状细胞轻度减少或发育不良呈球形,粘液聚集在细胞的基底膜侧。柱状细胞浆内的粘液分泌轻度减少。
2.中度不典型增生 腺瘤的部分腺管增生延长、扭曲、分叉、出芽,形成新的腺管,大小不一;有时可见腺管背靠背。绒毛也可伸长、分支或出芽。部分腺管或绒毛的上皮细胞核呈笔杆样紧挤,其中一部分核增大呈卵圆形,核深染,可见少数核分裂。核层次一般为2~3层,核占上皮基底膜侧的2/3,上1/3仍有胞浆。核极性可有轻度紊乱。杯状细胞明显减少或发育不良呈球状细胞。柱状细胞粘液分泌明显减少。
3.重度不典型增生 腺管大小不等和背靠背现象较中度不典型增生更为多见。腺管或绒毛的上皮细胞核明显增大呈卵圆形或圆形。核染色深,核大小差异明显,可见核仁。核分裂相较多,并可出现于上皮的浅表部分。核复层(3~4层)可占据整个上皮层。部分核极性明显紊乱。杯状细胞罕见。柱状细胞粘液分泌近乎消失。
（二）腺瘤癌变
1．原位癌 重度异型增生与原位癌有时甚难明确划分，如出现下述形态改
变，应考虑腺瘤癌变：
（1）癌变区的腺管上皮或绒毛的上皮常呈低柱状或多边形且有明显的异型性。核显著增大、变圆、极性丧失，核仁增大，核分裂相增多，有时可见病理性核分裂。
（2）癌变区的腺管形态明显不规则，分支状，或腺管轮廓僵硬且密集。上皮增生向腔内呈乳头状突起，或形成筛状结构。
（3）p53检测可明确显示癌变灶内呈强阳性表达。
2．浸润癌 在腺瘤的一处或多处具有原位癌的形态特征外尚出现：(1) 粘膜内浸润癌：单个或小簇状异型细胞明显地不在癌变的腺管内或绒毛的上皮层内。癌变细胞在固有膜内呈浸润性生长。有时可见癌细胞形成不完整的腺样结构或呈条索状生长，但未穿出粘膜肌层。此型癌被称为“微小浸润性癌”或粘膜内癌；(2) 粘膜下浸润癌：癌细胞或癌变腺管浸润粘膜肌层以下的组织如粘膜下层、肌层、浆膜层或浆膜外组织。
第七节 临床病理分期
自1932年dukes提出直肠癌的分期以来,先后出现了不少改良的dukes’分期方案。但至今dukes’分期的基本原则仍为国际所公认。因此,为了便于统一标准及进行国内外交流,本指南建议仍采用dukes提出的大肠癌临床病理分期法为分期的依据[5]。
一、dukes’分期
dukes’a期??癌瘤浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移。
dukes’b期??癌瘤已穿出深肌层,并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织尚能完整切除,但无淋巴结转移。
dukes’c期??癌瘤伴有淋巴结转移。
c1期: 癌瘤伴有肠旁及系膜淋巴结转移；
c2期: 癌瘤伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。
dukes’d期??癌瘤伴有远处器官转移,或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。
二、tnm分期法（uicc，1997）
1、分期规则
①分期仅适用于组织学检查所确认的癌瘤
②tnm估计的方法如下：
t：病理学检查，影像，内窥镜及（或）手术探查。
n：病理学检查，影像，内窥镜及（或）手术探查理学检查，内窥镜及（或）手术探查。
m：病理学检查，影像及（或）手术探查。
2、解剖部位和亚部位
①结肠：阑尾；盲肠；升结肠；肝曲；横结肠；脾曲；降结肠；乙状结肠。
②直肠：直肠乙状结肠交界；直肠。
3、区域淋巴结
结肠、直肠周围的淋巴结及位于沿着回结肠、结肠右、结肠中、结肠左、肠系膜下和直肠上动脉的淋巴结均称区域淋巴结。
4、tnm分期
t：原发肿瘤
tx: 原发肿瘤无法估计；
t0：无原发肿瘤证据；
tis: 原位癌；
t1: 肿瘤侵及粘膜下层；
t2：肿瘤侵及固有肌层；
t3: 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠或直肠周围组织；
t4:肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵及其他脏器或组织（通过浆膜途径而侵犯至结直肠其他部位也称t4。如：乙状结肠被盲肠癌所侵犯）。
n??区域淋巴结
nx: 区域淋巴结无法估计；
n0: 无区域淋巴结转移；
n1: 1-3个区域淋巴结转移；
n2: 4个或4个以上区域淋巴结转移。
m??远处转移
mx: 远处转移无法评估；
m0: 无远处转移；
m1: 有远处转移。
5、期别分组
0期 tis n0 m0
?期 t1 n0 m0
t2 n0 m0
?期 t3 n0 m0
t4 n0 m0
?期 任何t n1 m0
任何t n2 m0
?期 任何t 任何n m1
三、tnm分期和dukes 分期比较
tnm dukes
0期
?期
a期
?期
b期
?期
c期
?期
d期
第八节 大肠癌诊断步骤
临床医生对高危人群的了解有助于早期诊断。对高危人群进行监测、普查有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。大肠癌高危人群包括[6]：
1.有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；
2.大肠癌高发区的中老年人；
3.大肠腺瘤患者；
4.有大肠癌病史者；
5.大肠癌患者的家庭成员；
6.家族性大肠腺瘤病；
7.溃疡性结肠炎；
8.crohn’s病；
9.有盆腔放射治疗史者。
诊断大肠癌的步骤, 应按病史、体检、实验室检查、x线检查、b超、内窥镜等顺序进行。必要时, 辅以ct、mri、ect等检查, 以了解病灶及转移情况。
1.病史应详细、完整。体格检查应全面、正确, 并按要求详细记录,强调对家族肿瘤史的询问与记录。
2.询问病史的内容和体格检查的项目, 可参见本分册第三章有关模式病历的内容及项目。
3.直肠指检。这对直肠癌的诊断极为重要, 大部分直肠癌可经直肠指检发现肿块。对每一个有肠功能性疾患、全身慢性消耗性体征或急腹症患者,均应作直肠指检。指检时应先将食指按摩肛门后壁, 使肛门括约肌松弛, 在嘱患者作深呼吸的同时, 将食指缓缓推进。检查时应了解肛门或直肠有无狭窄, 如发现有肿块,应明确其部位、大小、硬度、形态、基底部活动度, 粘膜是否光滑, 有无溃疡, 有无压痛, 是否固定于骶骨、盆骨。若病灶位于直肠前壁时, 对男性应查明它与前列腺的关系, 对女性应明确病灶是否累及阴道后壁。将检查结果, 详细绘图说明。结肠癌盆腔种植也常经直肠指检发现。
4.对直肠指检阴性者, 应进一步作大便潜血试验, 必要时作x线、内镜检查。直肠指检阳性患者, 应作内镜、细胞学或取活体组织作病理学检查。
5.钡灌肠x 线检查
6.内镜检查。
7.病理学和细胞学检查。
上述各项检查均存在一定的局限性，需结合病史、体检及各项检查结果综合分析。
第二章 治 疗
第一节 综合治疗方案的选择
手术切除是大肠癌的主要治疗方法，术后辅助化疗能提高dukes’c期大肠癌患者的生存率，直肠癌术前放疗能提高手术切除率、降低复发率，术后放疗能降低局部复发率。因此，大肠癌的治疗强调以手术为主的综合治疗[7]。
1．dukes’a期患者可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗。当癌仅局限于粘膜层，由于粘膜层不存在淋巴管，一般只需局部切除。当癌侵及粘膜下层，淋巴结转移机会也较少，故只在有以下情况之一者需行根治术：(1)癌组织学类型属高度恶性者；(2)淋巴管或血管内见癌者；(3)切缘贴近癌灶者。绒毛状腺瘤癌变侵及粘膜肌层或粘膜下层时常见淋巴结转移，故均应行根治术。
2．dukes’b期患者施行根治性手术切除，术后辅助化疗。
3．dukes’c期患者施行根治性手术切除，术后辅助化疗。若为直肠癌，如癌瘤较大或活动度差，可行术前或术后放疗。直肠癌患者在根治的前提下尽可能保留肛门功能。
4．dukes’d期患者以化疗、放疗为主。若原发灶、转移灶（如肝转移）均能切除者，可将二者一并切除（І期或п期）；若原发灶能切除而转移灶不能切除时，可行原发灶姑息性切除术；若原发灶也不能切除，可行“短路”手术或造口术等。对不能切除的肝转移，可行射频治疗、转移灶内注射无水酒精、介入化疗及栓塞、静脉化疗等。
5．大肠家族性腺瘤病可施行结直肠次全切除,回肠?直肠吻合术；或行回肠（回肠袋）? 肛管吻合术。若保留部分直肠者要密切随诊，一旦发现新腺瘤发生，及时切除，以防癌变。
6．根据患者的具体情况制定个体化综合治疗方案。
第二节 外科治疗
到目前为止，大肠癌最有效的治疗手段是手术切除[8]。
一. 手术禁忌证
1．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能矫正者；
2．有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术；
3．已有广泛远处转移。如仅有孤立性肺、肝等转移，而原发灶又能切除时，仍可作姑息性切除，转移灶视情况一期或二期切除。
二. 术前处理
1．控制可影响手术的有关疾患；
2．纠正贫血及水电解质平衡；
3．控制饮食；
4．肠道准备；
5．阴道准备：已婚的女性直肠癌患者同时作阴道准备，术前两天每日用稀碘伏（0.21%）冲洗阴道。
三．手术方式
基本原则:1.距离肿瘤至少5~10m连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切
除;2.防止癌细胞扩散和局部种植,先在肿瘤的上、下端用纱布结扎肠管,再在根部结扎静脉、动脉,然后切除。术中操作轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离,尽量做到不直接接触肿瘤;3.在根治癌瘤基础上,尽可能保存功能(特别是肛门功能)。切除范围见图2~6。
（一）结肠癌
1．右半结肠切除术
(1).适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及肝曲的恶性肿瘤。
(2).应切除回肠末端10~15cm,盲肠、升结肠、横结肠右半部和部分大网膜及胃网膜血管;切除回盲动脉,右结肠动脉、中结肠动脉右支及其伴随的淋巴结。
(3).在距肿瘤10cm上、下端处,穿过肠系膜,用脐带线或粗丝线结扎结肠及回肠末端及其肠系膜上的边缘血管,闭锁肠腔,根据情况可给予稀释的抗癌化学药物,例如5-fu30mg/kg,注入肠腔(结扎段内);或用抗癌药物,如5-fu500~1000mg,溶于20毫升生理盐水注入肠段的主干血管内。
(4).处理右结肠血管,从中央切开胃结肠韧带,切断胃大弯的胃网膜右血管分支,清除幽门下方淋巴结群,再由横结肠系膜开始,结扎、切断中结肠动、静脉右支,沿肠系膜上静脉右缘向下分离,结扎、切断右结肠动静脉、回盲血管,最后将肠系膜完全切开,并将淋巴结一并切除。
(5).沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲,切开后腹膜将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内(或卵巢)血管。
(6).切除回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠。一般作回肠横结肠端端吻合(也可作端侧吻合)。先以稀碘伏涂抹两侧肠端,然后吻合，再将横结肠系膜与回肠系膜的游离缘缝合。
(7).冲洗腹腔后分层关腹。
2．横结肠切除术
适用于横结肠中部癌,切除范围应将大网膜、横结肠及其系膜全部切除,再游离升结肠及降结肠,作结肠端端吻合。
3．左半结肠切除术
(1).适用于左侧结肠癌。手术切除范围包括脾曲、降结肠、部分乙状结肠及其淋巴引流。
(2).左侧旁正中或腹直肌切口,起自肋缘下,止于耻骨上方。.
(3).剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜,按右半结肠切除术方法结扎、处理肿瘤肠段。再切开胃结肠韧带,将横结肠及脾曲牵向右下方,剪开脾结肠韧带与后腹膜。
(4).分离左侧结肠及其系膜与腹膜后组织。注意勿损伤输尿管及精索内(或卵巢)动、静脉。
(5).切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部,注意勿损伤中结肠血管。
(6).行横结肠乙状结肠端端吻合术。
4．乙状结肠切除术
适用于乙状结肠中下段癌，切除乙状结肠，作降结肠与直肠对端吻合。
5．全结肠切除术
(1) 适用于直肠内无癌变或仅有散在腺瘤的家族性腺瘤病。
(2) 按结肠切除术分离结肠及游离回肠。
(3) 切除全结肠，作回肠、直肠吻合。.
6．全结肠、直肠切除术
(1).适用于全结肠切除术的疾病,同时直肠内有密集的多发性腺瘤或直肠癌。
(2).按全结肠切除术和腹会阴直肠切除术或保留肛管的结肠、直肠切除术。
(3).作腹部回肠造口(或回肠储存袋),或回肠-肛管吻合术。
（二）、直肠癌
1982年heald等[9]提出直肠全系膜切除（total mesorectal excision，tme）这一概念。1998他们[10]报道应用这一原则进行直肠癌根治术，可以将直肠癌根治术后五年局部复发率降低为4％，五年无病生存率提高到80％。所谓直肠系膜就是由直肠固有筋膜所包裹的一类似于桶状结构，其间包括直肠的血管、神经和淋巴组织。直肠全系膜切除就是指将全部直肠系膜完整切除。据heald等[9]研究表明，即使直肠癌壁内扩散局限于0.5cm以内的患者，其远侧系膜内的微小转移仍然可达到4cm 以下的部位，此点说明直肠全系膜切除的重要性。tme的技术关键可用“直视、锐性、间隙、完整”8个字形容。所谓直视是指手术要有良好的暴露，整个手术都在直视下完成；锐性是指整个手术用剪刀或电刀进行分离；间隙是指分离需在盆腔筋膜的脏层与壁层之间的间隙进行，首先沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙分离，然后在直肠前壁的denonvillier’s筋膜之间的间隙分离，再切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经；完整是指将整个直肠系膜完整切除，不论直肠肿瘤距肛缘远近，均需分离至肛提肌平面，不能遗漏其系膜的脂肪组织。目前大多数学者认为tme为治疗直肠癌手术原则[11]。
1．腹会阴直肠癌切除术（miles’手术）
(1).适用于直肠下段及肛管癌侵犯齿状线以上和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌患者。
(2).在腹主动脉前打开后腹膜,游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及伴行静脉。
(3).提起乙状结肠,切开其左侧后腹膜,将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜,分离至右侧输尿管外侧,清扫脂肪淋巴组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织,并注意其走向。
(4).游离直肠时,应在其固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行, 操作轻柔。先分离其后部及侧部,下达尾骨尖及两侧提肛肌平面,再分离直肠前方至前列腺尖端平面。
图2 右半结肠癌切除范围
图3 肝曲结肠癌切除范围 图4 横结肠癌切除范围
图5 脾曲及降结肠癌切除范围
图6 乙状结肠癌切除范围
(5).切断两侧韧带, 靠近盆壁向下游离直肠,清除两盆壁脂肪淋巴组织。
(6).按无菌技术要求切断乙状结肠,在左下腹适当位置作腹壁造口,将乙状结肠系膜游离缘与侧腹壁缝合,以免发生内疝。
(7).会阴组在腹部探查决定能手术时,即可开始手术。肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口,坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。
(8).尾骨前切断肛尾韧带,在两侧靠近盆壁处分离并切断提肛肌。向前牵拉肛管,横行切开提肛肌上筋膜,进入直肠后骶前间隙,将提肛肌上筋膜向两侧剪开扩大,并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出,以利直肠前壁的分离。
(9).切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维,将食指及中指伸入盆腔置于前列腺后(阴道后壁)与直肠间,剪断直肠前的附着肌肉,将直肠切除。分离直肠前壁时,需防止损伤尿道及阴道后壁,注意避免直肠前壁穿通,污染伤口。
(10).直肠切除后,用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔,彻底止血,腹部缝合盆底后腹膜。会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合,置引流管。对已污染的伤口,会阴部切口不宜缝合,以油纱布或碘仿纱布填塞。
2．经腹会阴直肠、子宫附件及阴道后壁整块切除术(后盆腔切除术)
(1).适用于女性腹膜返折平面以下直肠前壁癌瘤。
(2).参阅腹会阴直肠切除术有关要点。
(3).切断子宫圆韧带及骨盆漏斗韧带,并将其双重结扎。
(4).切开子宫膀胱陷窝处腹膜与乙状结肠系膜两侧腹膜切口会合。
(5).显露输尿管,将子宫动、静脉分离、切断,在靠近盆壁处切断直肠侧韧带。
(6).分离膀胱阴道间隙至宫颈外口平面,横行切开阴道前穹窿,先用组织钳夹住,消毒后,远侧端缝合止血。
(7).会阴部皮肤切口应包括阴部后缘,将阴道侧壁在两把血管钳间分段间隔切开,上达前穹窿的横切口处会合,缝合创缘。将阴道后壁、子宫及直肠一并切除。填塞引流,缝合会阴部皮肤。
3.乙状结肠、直肠切除术和乙状结肠造口术（hartmann手术）
(1).适用于乙状结肠、直肠上段癌,因技术条件限制或病人情况太差不能立即施行肠吻合术者;或远处转移者,为解除梗阻作原发灶切除的姑息性手术。
(2).参阅结肠切除和经腹会阴直肠切除术有关要点。探查、游离乙状结肠和直肠上段。
(3).在距肿瘤下缘下至少5cm处钳夹、切断肠管,缝合直肠残端。
(4).腹壁作乙状结肠造口。
4．经腹部直肠切除吻合术(前切除术)
(1).适用于乙状结肠下段、腹膜返折平面以上的直肠癌。
(2).卧位,切口,游离左侧结肠,结扎血管和防止癌细胞医源性播散等措施,参阅经腹会阴直肠切除和结肠切除术有关要点
(3).游离直肠，沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙分离直肠后壁，于denonvillier’s筋膜之间的间隙分离直肠前壁，再切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经，分离至肛提肌平面。
(4).直肠远侧切除线一般应距癌瘤下缘3cm, 近侧切除缘一般应距癌瘤上缘10cm。
(5).处理切缘两端后间断端端吻合,吻合口两端的血供必须良好,缝合必须没有张力。也可采用端端吻合器或双吻合器进行吻合[12,13]。
(6).冲洗盆腔后,将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围,使吻合口位于盆腔腹膜外。吻合口附近放置引流管。
双吻合器的出现，使临床上一些无法手工吻合的病例得以恢复肠道连续，完成吻合。双吻合器与普通单吻合器相比更简单、安全，吻合成功率高，远端直肠一次完成闭合切割，避免了在盆腔深部进行荷包缝合以及在操作过程中发生污染。
5．经腹肛管直肠拉出切除术（bacon手术）
(1).适用于直肠中、下段交界处癌或吻合技术有困难者。
(2).腹部手术与经腹会阴切除术相同,但需游离降结肠或需游离脾曲,使结肠拉出肛门无张力。
(3).在预定切除线处以粗丝线将肠襻结扎,并在距肿瘤下缘3~5cm处双重结扎直肠。
(4).充分扩张肛管括约肌。
(5).用大量消毒水冲洗结扎线以下直肠及会阴部,并消毒会阴部皮肤及直肠粘膜。
(6).在结扎线远端切断直肠,通过肛管将直肠及乙状结肠轻慢拉出。若肿瘤过大不能经肛管拉出,则经腹将肿瘤肠管切除,再将乙状结肠近端通过肛管拉出。
(7).拉出肠管与肛周缘间断缝合数针固定,如有可能,可在盆腔内将直肠残端游离缘与结肠肠管固定4~6针。
(8).距肛门缘5cm处切断结肠。
(9).骶前置一橡皮引流管,另戳口引流。
(10).手术后10~14天,在适当部位切断多余乙状结肠,防止粘膜外翻。
6．经腹直肠切除,结肠肛管吻合术
(1).适用于直肠中、下段交界癌。
(2).腹部手术方法与拉出术相同
(3).充分扩张肛门括约肌。
(4).在提肛肌平面切断(至少切除肿瘤下缘下3cm),通过肛管将近端结肠拉出,与肛管游离缘间断缝合。
(5).一般宜作横结肠预防性造口。
(6).骶前置一橡皮引流管,另戳口引出。
(三)．肛管癌
肛管癌未侵犯齿线,可行局部广泛切除,亦可行放疗、化疗为主的综合治疗辅以局部切除。肛管癌已侵犯齿线按直肠癌处理,肛周皮肤癌按皮肤癌处理。
（四）．大肠腺瘤
有蒂或小的广基息肉,可以圈套摘除或钳除,均应送病理检查。大或广基息肉无法摘除时,应钳取部分组织作病理检查。完整摘除或钳除的息肉,如果病理检查结果为腺瘤伴i~?级不典型增生或粘膜内癌变者,只需注意随访观察;如为腺瘤癌变侵及粘膜肌层或粘膜下层,则参照dukes’a的处理方法,决定是否需进一步手术。
无法摘除仅作钳取活检,而病理证实为腺瘤的处理:
1．病灶位于腹膜返折以下①经肛门或骶旁切口广泛切除;②必要时行保留肛门的直肠切除术。术后做仔细病理检查。如发现为绒毛状腺瘤癌变侵及粘膜肌层、粘膜下层,或广基混合性腺瘤癌变侵及粘膜肌层、粘膜下层,或管状腺瘤癌变侵至粘膜下层,需根据情况参照dukes’a的处理方法,决定是否需进一步治疗。
2．病灶在腹膜返折以上如无法经肛门切除,均应开腹手术。如术前内镜检查及钳取活检系绒毛状腺瘤、混合性腺瘤(广基),不论其有无癌变均应按通常保留肛门的大肠癌术式手术,以免日后病理检查发现有粘膜肌层或粘膜下层浸润癌变时
需再次开腹手术。如术前活检系管状腺瘤或混合性腺瘤(有蒂)无癌变,而开腹探查未见浸润性癌变征象时,考虑作局部肠段切除。
四．手术主要并发症
1. 骶前出血；
2. 切口感染；
3. 吻合口瘘；
4. 肠梗阻；
5. 排尿障碍；
6. 性功能障碍；
7. 排便困难或便频；
8. 人工肛并发症。
第三节 化学药物治疗
化疗主要用于手术前、术中、及术后的辅助治疗及对不能手术、放疗的病人作姑息治疗。常用药物是5-fu及其衍生物，近年大肠癌化疗研究进展很快，新药草酸铂、希罗达、开普拓（cpt-11）等经临床验证疗效较好。目前，大肠癌化疗最常用的化疗方案是以5-fu为基础的联合化疗[14-16]。
一、适应证
1.术前、术中的辅助化疗。
2.dukes’ b、c期病人的术后辅助化疗。
3.晚期肿瘤不能手术或放疗的病人。
4.术后、放疗后局部复发或远处转移者。
5.kps评分在50~60分及其以上者。
6.预期生存时间大于3个月以上者。
二．禁忌证
1.骨髓造血功能低下,白细胞在3.5×109/l以下,血小板在80×109/l以下者。
2.有恶病质状态者。
3.心、肝、肾功能严重障碍者。
4.有较严重感染者。
三．单药化疗
1.5-氟尿嘧啶(5-fu): 300mg/m2•d,iv drip,d1~d5,每4周重复。
2.呋氟尿嘧啶(ft-207):100~150mg/m2口服,每日3次,总量20~40g。
3.优福定（uft）：4# tid×21d，停7天重复。
4.希罗达（xeloda）:1500~2000mg，bid×14d,停一周后重复。希罗达常见副作用是手足综合征和腹泻等。
大肠癌对化疗有一定的敏感性,但各种药物单药治疗疗效均不佳。为提高疗效,常选用联合化疗。
四．联合化疗
（一）.辅助化疗方案 适用于根治术后的dukes' b、c期的病人,以期减少术后复发,提高治愈率。
1.lev/5-fu方案
5-fu 术后3周开始，450mg/m2•d, iv，d1~d5 ,以后450mg/m2, iv，每周1次，连用48周。
左旋咪唑(lev) 术后3周开始，50mg, tid, 每2周服3天, 连用1年。
2.cf/fu方案
中剂量: 醛氢叶酸（cf） 200mg/m2•d, iv drip, d1~d5
5-fu 370mg/m2•d, iv, d1~d5， 每4周为1疗程。
低剂量: cf 20mg/m2•d, iv drip, d1~d5
5-fu 425mg/m2•d, iv, d1~d5，每4周为1疗程。
术后应用6疗程。
（二）姑息化疗方案 应用于体内有明确病灶的病人，以缩小肿瘤、减轻症状、延长生存期为目的。
常用方案：
cf 200mg/m2，iv drip(2小时滴完) qd，d1~d5。
5-fu 450 mg/m2，于cf用至一半时iv，qd，d1~d5。
每4周为1疗程。
如经济条件许可，可选用下列方案：
（1） 草酸铂 130 mg/m2， iv drip , d1, 注意不能用生理盐水和葡萄糖盐水稀释；
cf 200 mg/m2, iv drip qd，d1~d5；
5-fu 450 mg/m2 , iv drip qd ，d1~d5。
每3周为1疗程。
（2）草酸铂 100 mg/m2， iv drip , d1, 注意不能用生理盐水和葡萄糖盐水稀释；
cf 200 mg/m2, iv drip ,d1；
5-fu 400 mg/m2, iv, d1;
5-fu 2400~3000 mg/m2, 化疗泵48小时持续灌注。
每3周为1疗程。
以上方案对治疗大肠癌肝转移效果较好。
（3）开普拓 180mg/m2 90min iv drip
cf 200mg/m2 2hrs iv drip
5-fu 400mg/m2 iv
5-fu 600mg/m2 22hrs iv drip
每2周为1疗程。
开普拓＋5-fu/cf用于转移性大肠癌一线化疗的?期临床试验的疗效：
确认的缓解率：37％
无疾病进展时间：6.9月
中位生存期：15.9月
（4）草酸铂 130mg/m2, 2hr iv drip d1
希罗达 1000mg/m2 bid po d1-d14 每3周为1疗程。
此方案对晚期结直肠癌的有效率约55％。
（5）草酸铂 85mg/m2, 2hr iv drip d1
开普拓 200mg/m2 90min iv drip d1 每3周为1疗程。
（6）cf 20mg/m2 iv drip d1-d5
5-fu 400-600mg/m2 iv d1-d5
羟基喜树碱 6-8mg/m2 iv drip d1-d5 每4周为1疗程。
若已有腹腔播散伴有腹水时，可行腹腔化疗，选用顺铂、卡铂或5-fu。
如患者一般情况较差，不能耐受静脉化疗，可选用口服优福定（uft）200mg，每天三次；或ft-207，200mg,每天三次，每月一个疗程，用1~2个疗程后再评价是否继续。有条件者，可口服希罗达，1500~2000mg bid×14d,停1周后重复。
五．术中化疗
（一）肠腔化疗
可提高dukes’c期大肠癌根治术的疗效。具体步骤是：剖腹探查术中决定可行根治性切除术，在结肠癌远近端约8~10cm用布带环扎肠管；如为直肠癌，原先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段肠管。然后用5-fu 30mg/kg体重，注入癌瘤所在的大肠腔内，30分钟才结扎切断供应癌瘤肠管的动静脉。然后按常规手术步骤完成手术。
（二）腹腔化疗
如肿瘤浸润浆膜层或腹腔内有播散灶，关腹前放置5-fu500~1000mg(加生理盐水500~600ml)于腹腔，不再吸出，常规关腹。
六．新药介绍
（一） 乐沙定（草酸铂，奥沙利铂，oxaliplatin, eloxatine, l-ohp）
本品为双氨环己铂的复合物，是继顺铂、卡铂之后的新一代铂类抗肿瘤化合物。其作用机制似顺铂，直接与dna形成交叉连接。但与顺铂比较，具有水溶性高、毒性低、抗瘤谱广、疗效显著等特点。试验研究证实对多种鼠和人的肿瘤细胞株有效，包括对顺铂耐药的大肠癌细胞株有显著的抑制作用。
临床主要适应症：晚期转移性结直肠癌，也可用于卵巢癌、非小细胞肺癌、头颈癌和非何杰金淋巴瘤等。常用剂量130mg/m2，每三周一次。药物不可用生理盐水稀释，避免与碱性药物同用。
主要剂量限制毒性为一种特别感觉的神经炎，表现为四肢、口腔感觉异常，遇冷时加剧。多个疗程反复应用时更明显，停药后可逐渐消失。其它不良有恶心、呕吐、便秘、发热、肝功能异常等。无明显骨髓抑制和肾毒性。
（二）希罗达（xeloda, capectabine）
本品为5-fu的前体药物，本身无活性，需在肝内经羧基酯酶转化为5’-dfcr。然后再由胞嘧啶脱氨酶转化为5’-dfur。然后由细胞瘤组织中有高度活性的胸腺嘧啶磷酸化酶将5’-dfur转化为5-fu。因此对肿瘤组织有选择性吸收作用。
临床适应症与5-fu相似，主要用于局部晚期和/或转移性乳腺癌、结直肠癌，尤其对蒽环类和泰素耐药的乳腺癌病人，希罗达仍有一定疗效。推荐剂量为1250mg/m2,每日口服两次，（即每日总剂量为2500 mg/m2，连服14日，休息7日）。建议在餐后（早餐和晚餐）30分钟内随水服下。
腹泻、低血压和白细胞减少为本品的剂量限制性毒性，手足综合症、脱发、色素沉着、口腔炎，肝功能障碍等也可出现。
（三）开普拓（依立替康，irinotecan,campto,cpt-11）
本品为喜树碱的半合成衍生物，其作用机制是抑制dna复制所必须的促使dna松弛的拓扑异构酶i,主要作用于细胞增殖周期的s期。体内可代谢为活性更强的sn38。实验研究发现本品对人和动物瘤株有强大的细胞毒作用。
临床主要应用于治疗对5-fu抗药的转移性结直肠癌（也可与5-fu/cf合用），此外也可用于治疗非小细胞肺癌、胃癌、胰腺癌、宫颈癌、乳腺癌等。常用剂量为350 mg/m2, 连用四周，该药可与等渗葡萄糖稀释后滴注超过90分钟。
本品的剂量限制性毒性为白细胞减少和腹泻。值得注意的是，开普拓引起的腹泻有两种，即输注后立即发生的早发型，表现为腹泻伴绞痛、面红，可能与胆碱酯酶抑制有关，用阿托品可防治。另一型为迟发型，即用药后数天（5－7天）出现分泌性下泻，失水，这时，立即口服易蒙停（ioperamide）首次4mg, 以后每2小时1次，每次2mg，直到下泻停止后12小时。其不良反应有脱发、便秘、恶心、贫血、血小板下降、肝功能损害等。
七．化疗的毒副作用
1．骨髓抑制 大多数抗癌药均有不同程度的骨髓抑制。故化疗期间应定期
检查血常规。常用升白细胞药物有g-csf、gm-csf、利血生、升白安等。
2．胃肠道反应 恶心、呕吐是抗癌药引起的最常见的毒副反应。常见的止
呕药有枢复宁、凯特瑞（康泉）、灭吐灵、地塞米松等。化疗药物会引起口腔炎、口腔溃疡，治疗以局部对症治疗为主。化疗药物还可以引起腹泻和便秘。
3．脏器功能损害 某些化疗药物可引起心脏、肺、肝、肾功能损害。
4．脱发 脱发是很多化疗药物的常见毒副反应。
5．局部毒性 很多化疗药物可引起不同程度的静脉炎，药物一旦外渗，可
导致局部组织坏死。
6．神经毒性 铂类、5-氟尿嘧啶等可引起神经毒性。
7．过敏反应
8．远期毒性 包括致癌作用、不育、致畸等。
第四节 放射治疗
大肠癌绝大部分为腺癌，对放射线敏感性低，治疗以手术为主，放疗主要为辅助手段。对部分结肠癌，放疗仅起姑息治疗作用[17-19]。以下主要介绍直肠癌的放疗。
一．直肠癌的放疗按目的分根治性放疗、辅助性放疗和姑息性放疗三部分。
1．根治性放疗 仅适于早期直肠癌和肛管癌。
2．辅助性放疗 术前放疗可以缩小肿瘤利于手术切除，提高保肛率，减少
手术后局部复发，提高生存率，适于局部晚期患者。可选择高能x线或钴60 γ线，采用盆腔后野及两侧野，或前后左右四野照射。肿瘤中心剂量给予30~45gy/2~5周，一般2~4周后手术。术中放疗，适于手术不能切除或不能完全切除者，用高能电子线行一次高剂量照射。术后放疗适于局部晚期患者，术后照射选择高能射线，一般给予40~60gy。
3．姑息性放疗 适于首发或局部复发无法行手术切除患者，达到缩小肿瘤，
减轻疼痛，止血等目的。剂量一般在60gy左右。
二．直肠癌放射治疗的副作用
盆腔的正常器官如小肠、大肠、膀胱和皮肤等受到照射后会出现不同程度的反应。主要表现为食欲下降、恶心呕吐、腹痛、大便次数增多、便血、里急后重、直肠疼痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、皮肤色素沉着、脱屑、湿性皮炎等症状，严重者还会出现肠梗阻、肠穿孔、膀胱挛缩、输尿管梗阻肾盂积液、和皮肤溃疡等。股骨头受到照射后少数患者会出现股骨头坏死。
三、放疗禁忌症
1.严重消瘦、贫血者；
2.经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者；
3.严重感染或脓毒血症者；
4.局部已不能忍受再次放疗者；
5.白细胞低于3×109/l，血小板低于80×109/l，血红蛋白低于80g/l，一般暂停放疗。
第五节 介入治疗
介入放射学由margolis 于1967年首先提出，其意为在放射诊断学的基础上，引入治疗性干预措施。70年代开始应用于恶性肿瘤的动脉药物灌注化疗或（和）肿瘤动脉栓塞治疗，拓宽了恶性肿瘤尤其是中晚期恶性肿瘤的治疗范围，改善了肿瘤预后。大肠癌的介入放射学治疗主要有经皮经腔选择性动脉区域灌注化疗、经皮经腔选择性动脉栓塞治疗和经皮直接穿刺瘤灶内注药治疗三种技术。以下主要介绍直肠癌的介入治疗。
一、选择性动脉灌注化疗适应证
1. 肿瘤向周围组织侵犯，估计手术切除困难者，先行动脉灌注化疗和栓塞，待瘤体缩小，再行手术。2. 晚期肿瘤侵犯神经引起剧痛，侵犯膀胱尿道引起排尿困难或向肝脏转移者，动脉灌注化疗是姑息治疗方法之一。3.直肠癌腹会阴切除术后复发不能再手术切除者。
二、选择性动脉栓塞治疗适应证
动脉栓塞治疗直肠癌都与动脉灌注化疗联合应用。
1. 进展期向周围侵犯的肿瘤，估计手术切除困难者，先行栓塞治疗，待肿瘤缩小后再争取手术切除。2. 晚期广泛侵犯者，栓塞治疗可改善症状控制病情。3.术后复发癌行栓塞后创造手术条件，使再次手术切除成为可能。4. 合并大出血治疗无效者，栓塞治疗可有一定止血作用。
三、肿瘤直接穿刺注药治疗适应证
直肠癌环绕直肠壁生长，中晚期肿瘤大多数已累及肠壁全周，直接穿刺注药不易浸润到瘤体全部，因此对原发瘤灶不太主张采用此法。当肿瘤出现单发淋巴结转移，或转移的淋巴结融合成团时，其他方法效果不佳，可考虑直接穿刺注药治疗。
盆腔结构繁杂，穿刺注药一定要准确定位，可在ct引导下进行。可从腹侧或臀侧进针。选择进针通道，以避开正常脏器且最接近病灶为原则。
第六节 肠造口康复治疗
一、术前心理治疗
1．造口治疗师或主管护士与患者间建立融洽的关系
2．向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。此外,还可以通过使用幻灯、录象等设施及派发肠造口护理手册,使病人认识到造口手术只是将排便出口由肛门移到腹部,对消化功能无大影响,只要学会如何护理肠造口,正确使用造口器材,维持乐观的人生,使肠造口带来的不便减至最低限度。
3. 争取患者家庭及亲属关系的支持。让患者的家庭也尽可能参与护理,确保他们得到所需信息。
4．向患者介绍经历相同手术的造口病人的成功例子,以现身说法的形式,让患者亲眼看到重返社会健康地生活着的造口人的身影。让患者愉快接受手术。
5. 提供咨询的机会。
6．评价病人对手术的态度,探讨其对即将拥有造口的感受,针对问题对症处理。
二、术前人工肛定位
术前医生、护士或造口治疗师、家属及病人共同选择造口部位。
1.要求
（1）病人自己能看到，方便护理；
（2）足够面积；
（3）无漏的问题发生；
（4）造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。
2.要避开的部位
（1）乳房下垂的部位；
（2）可能作切口的部位；
（3）肋缘处；
（4）皮肤皱褶处；
（5）腹直肌外侧；
（6）系腰带处；
（7）髂骨处；
（8）疤痕；
（9）肚脐；
（10）有疝的部位；
（11）有慢性皮肤病的部位；
（12）耻骨联合。
三、 肠造口术后护理
1．术后第二天开放人工肛,要注意观察造口的血运情况。正常肠造口粘膜色红润有光泽,似口腔粘膜,富有弹性。轻轻摩擦不易出血,大力摩擦可见鲜红点。如肠造口外观粘膜苍白色时,提示病人血红蛋白过低,颜色青紫,暗红,发灰甚至发黑说明造口缺血,应立即采取相应措施处理并报告医生。缺血坏死多发生在术后2~48小时,所以术后每天,特别是头两天要注意观察造口的血运情况是十分重要的。
2. 肠造口术后2~5天可见造口水肿,一般不用处理,一周后缓慢消失。如严重造口水肿,造口底板的圈位要略大些,以免划伤肠粘膜。
3．注意肠造口的排气,排便情况。回肠造口功能恢复多在48~72小时内,乙状结肠造口通常在术后4~5天开始恢复排气。如无排气或进食后无排便,并出现腹胀痛,呕吐等症状,可能为肠粘连,应暂禁食,并协助其翻身,加强床上活动,以促进肠蠕动。可协助医生从造口插入大号尿管注入石蜡油约20毫升,必要时停留胃管负压吸引。
4．肠造口周围有疤痕者需防止发生造口狭窄,应及时扩肛(用食指带上指套涂上润滑油后徐徐入至第二关节处,在造口内停留5~10分钟。预防性每周2~3次,治疗性每日1~2次),一般一周后进行。由医护人员示范后教会病人自己做。
5．示范、教会病人及家属更换造口袋。拆线前（7~10天拆线）,每日两次肠造口护理由护士执行,并请病人及家属一起参加,通过护士的实例示范,给病人一个"如何进行护理的具体印象"，当病人生活能自理后逐步教会处理造口,出院前基本学会自我护理。
6．造口器材选择。选择造口用品的标准应具有轻便,透明,防臭,防漏和保护周围皮肤的性能,病人配戴合适。而且要根据肠造口的位置及经济能力综合考虑。但术后早期的造口器材应选择末端开口的两件式便袋,袋壁应透明,以便护士不动造口器材便可观察造口的颜色同时方便护理,即使卧床病人也能掌握末端开口的开关,增强患者的自信心。出院后可根据个人的喜爱及具体情况选择。
7．注意保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。
8．长期服用抗生素,免疫抑制剂和激素的患者,应特别注意肠造口部位念珠菌感染。
四、肠造口的并发症及其处理
国外文献报道肠造口并发症发生率为11％－60％，国内文献报道为16.3％－53.8%，平均20.8％。因此，防治肠造口并发症显得十分重要[20]。
１．肠造口出血 常发生在术后头72小时，多数是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，用棉球或纱布稍加压迫即可止血; 若出血较多较频，可以用１‰肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷; 更多的出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落，此时应拆开１～２针粘膜?皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血。若为粘膜破损（可因造口器材磨擦），则纱布压迫止血后外涂四环素软膏后用凡士林纱保护。
２．肠造口缺血坏死 这是一种严重的早期并发症，往往发生在术后24～48小时。主要是由于损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足，或者因造口孔太小或缝合过紧，而影响肠壁血供。坏死皆因缺血所致，所以术后每天，特别是头两天，着意观察造口血运十分重要。缺血坏死可以分为三度：轻度者造口粘膜边缘暗红色或微呈黑色，但范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变。此时应将围绕造口的碘纺纱布拆除，解除所有压迫造口的物品，用外用呋喃西林溶液或生理盐水清洗，生物频谱仪局部照射，每日两次，每次30分钟，照射后用呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷。中度者造口粘膜外中2/3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但是造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血。处理同前，待正常部分和坏死部分的表皮组织出现明确界线后，才能着手消除坏死组织，清除坏死组织后造成的缺口可用粉末状或膏状护肤剂进行适当填补，并可促进创口的二期愈合。重度者造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，这时造口为严重缺血坏死，宜再行急诊手术，切除坏死肠段，重作肠造口。
３．肠造口感染 这是最常见的合并症之一，往往是皮肤切口感染，可发生在皮下或较深的腹壁层内，开始潮红、肿痛，继后形成脓肿，部分自行穿破流脓，愈合后形成疤痕，导致造口狭窄。亦有由脓肿演变为瘘管，长期不愈。发现早期感染要清洗和湿敷，加强抗炎治疗，形成脓肿则早期切开引流，消除线头。若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口。
４．肠造口水肿 肠造口术后２～５天可见造口粘膜水肿，一般不必处理，一周后慢慢消失。若果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪外照射。
５．肠造口狭窄 肠造口术后一周开始用手指（戴上手套或指套）扩肛，每日一次，能将食指第二节插入即可。肠造口狭窄主要是腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成疤痕环。轻度狭窄可用上法每日扩肛两次直到能插入食指第二节为止。重度狭窄则需切开或切除造口周围疤痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘。
６．肠造口回缩或内陷 因为回缩或内陷使得造口低于皮肤表面，造成粪便横流，污染手术切口，严重的回缩导致肠段缩回腹腔内造成腹膜炎。轻者可用凸面底板，并用胶状或片状的皮肤保护剂填于凹陷部位，然后才装上人工肛袋，配戴专用腰带，重者只能重作肠造口。
７．肠造口膨出或脱垂 双腔造口膨出呈牛角状; 单腔造口肠脱垂可长达几十厘米，给病者带来极大不便，有时连人工肛袋亦难装上。轻者用弹性腹带对肠造口稍加压，防止膨出或脱垂; 重者则要切除膨出或脱垂的肠段，许多时候要重作肠造口。
８．肠造口内外疝形成 这种合并症都只能再次手术。若由于内疝引起肠梗阻，更要及时发现，争取早日手术。
9．肠造口周围皮肤炎症 可能是粪便刺激所致的粪性皮炎，也可能因过敏（最常见是对胶圈、底板或粘贴物过敏）引起的过敏性皮炎。表现为潮红、充血水肿、皮肤糜烂，甚或形成溃疡，局部剧痛。此时应用生理盐水或呋喃西林溶液清洗伤口，涂抹粉状或胶状的皮肤保护剂，用制成?喱状的皮肤保护剂将凹陷的皮肤和褶皱垫平，再贴上易于撕贴的带梧桐胶的人工肛袋，每天更换１～２次。此外，需加强支持疗法，增强机体抵抗能力，适当抗过敏治疗。
