儿童房性心动过速的射频消融治疗特点

儿童房性心动过速的射频消融治疗特点

上海交通大学附属儿童医院心内科  杨晓东1 黄敏¹ 廖德宁2 华仰德¹ 李锦康¹ 陈秀玉¹上海市儿童医院心脏内科杨晓东

 

　　【摘要】　目的　探讨儿童房性心动过速(atrial tachycardia,at)的电生理学特征、麻醉方法、靶点标测和射频消融治疗结果。方法　3例at病人行心内电生理检查和射频消融，靶点标测采用程序激动标测方法在左右房内移动标测寻[1]找靶点，采用预设60～65℃温控放电消融。不配合患儿给予全身静脉麻醉，位于左房的at施予房间隔穿刺术。结果　经电生理检查证实3例at中2例为自律性at，1例为折返性at。特殊病人经适当麻醉或房间隔穿刺后射频消融即刻成功。结论　at的射频消融成功率较高，但儿童生理解剖结构的特殊性使其射频消融具有较成人不同的特点，特别是其麻醉方法的选择有待进一步探讨。

 

关键词：房性心动过速；儿童；射频消融术；全身麻醉

 

 

　　characteristics of radiofrequency ablation for atrial tachycardia in children

yang xiaodong, huangmin, liao dening, et al. cardiovascular departmant, shanghai jiaotong university childern's hospital, shanghai 200040

 

　　【abstract】　objective　 to investigate electrophysiologic characteristics and the original site of atrial tachycardia (at) and methods of anesthesia in chlidren and the results of radiofrequency ablation (rfa).methods　electrophysiologic study and rfca were performed in 3 children patients with at . the site of origin of at was mapped by using procedural activation mapping during tachycardia . during ablation procedure, we used the method of preselecting a temperature of 60～65℃. total body intravenous anesthesia was performed in a noncompliance patient, atrial septum centesis was performed in a children patients with at in left atrium. results　in 3 patients, electrophysiologic study was showed that the type of at was automatic mechanism (2 patients) and reentrant mechanism (1 patients). ats were successfully ablated in 3 patients . conclusion　it was suggested that the success rate of rfca in at was high. but we should pay special attention to anatomic structure characteristics of children with at in ablation procedure. try to investigate more reasonable methods of anesthesia.

 

key word: atrial tachycardia; children; radiofrequency ablation; anesthesia

 

导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation, rfca）作为对阵发性室上性心动过速的有效治疗方法自1991年引入我国后，发展迅速，已被广泛地接受。目前房性心律失常的射频消融正日益成为国际医学界的研究热点，但由于儿童的生理结构特殊性，rfca的应用远较成人局限。本文总结报道3例房性心动过速（atrial tachycardia,at）的射频治疗结果并对其电生理特点、标测及消融方法、麻醉方式进行讨论，提高大家对合理应用rfca的认识。

1.资料和方法

1.1      临床资料  3例14岁以下的at患者，2例为右侧at，1例为左侧at。其中男2例，女1例，年龄8~14岁（平均10.67±3.06岁），病程2~10年（平均6.33±4.04年）。临床上均有反复发作的at病史，体表心电图及食道心房调搏也证实为at，药物不能预防发作，并且影响正常学习和身心健康，家长强烈要求进行根治at治疗。入院后经常规体检以及超声心动图、心电图、胸部x线摄片等辅助检查均未发现器质性心脏病证据。

1.2      方法  术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。根据患者年龄及合作程度采用局麻或全身静脉麻醉，常规配备1名麻醉师全程巡视。术中在患者甲状腺和性腺处放置防护脖套和铅衣，以减少放射线的影响。手术采用seldinger’s法穿刺左锁骨下静脉插入6f四极电极导管1根至冠状静脉窦，右股静脉插入2~3根电极导管分别置于希氏束、右室心尖部等部位进行心内起搏和标测，寻找房速的最早激动点，以此最早激动点为靶点用25～30w功率作射频消融；对病灶位于左房的房性心动过速患者行房间隔穿刺术，以使标测和消融在左房内进行。仪器采用mennen medical多道生理记录仪，同步记录体表心电图的?、?和v1导联，记录纸速为50~100mm/s。电生理和rfca总的x线暴光时间限制在30~60分钟以内。

2.结果

经电生理检查证实2例为自律性房速(aat)，1例为折返性房速(rat)。3例均予rfca术，其中1例为左侧at患者行房间隔穿刺术，于左房处发现最早激动点，消融成功。1例8岁不能很好配合的男性患者则予全身静脉麻醉，我们选择以丙泊酚4-5mg/kg维持，手术间期根据病人反应临时给予洛安酮2mg/kg.次静脉应用的方式，以保持患者的平静状态，效果尚可。3例患者消融治疗后房速均被终止且经反复房内电刺激和异丙肾上腺素激发试验均未能诱发。靶点一次有效消融时间为50~120s。3例患者均无并发症发生。

3.讨论

我们以前根据电生理研究显示，认为at的发生机制主要有两种：自律性增高与折返，触发机制有时亦参与其中。但目前chen^［1］和lesh^［2］等学者将at分为自律性与非自律性两大类，主要是由于折返与触发活动引起的at在临床与电生理方面难以区别。eat主要表现在输入异丙肾上腺素的情况下诱发，频率逐渐加快，呈现所谓温醒现象，心房程控刺激不能诱发或终止心动过速。rat的特点是可由程控心房刺激诱发或终止，有拖带现象；根据折返环的大小又分为大折返环型或小折返环型，前者见于先心病房间隔缺损外科手术后的房速。

at的症状与心动过速的频率、基础心脏病以及房速的类型有关，主要症状为心悸。特别是rat时，由于其发作突然而出现症状。心电图：心房率在120－130次/分，也可在>200次/分。at时心房下传心室可不呈比例，心室率可不规则。根据p波极性（向量）可以判定房速的起源部位，一般认为p波在v1导联直立，ι或avl导联倒置或在等电位线，提示起源于左房;反之，则为右房。从?、?或avf导联上的p波极性则可分出起源于心房上部或下部，如?、?、avf的p波直立，房性异位心律起源于心房上方；反之，则为心房下部，从而为判断at的起源提供线索，本组病例中心电图提示2例为右侧at，1例为左侧。

大部分at适合消融治疗，消融的目的在于消除产生心动过速的病灶，或切断其折返环的一支。据文献报道^[3]，at消融成功率在50％~90％，并发症<1%、复发率为10%~30%，以aat的疗效为佳。aat最早起源点的确定是消融成败的关键，定位方法是^[4]：①比较消融导管上a波是否比体表心电图p波提前，并且是最早出现点。②起搏标测，比较起搏p波是否与心动过速的p波形态或激动顺序一致。③利用消融导管记录单极电图，了解导管处的p波是否呈“qs”形。rat特别是心脏手术后或先天性心脏病补片术后的at，定位较困难。一般可以利用拖带标测，寻找折返环达的部位。也可借助于carto系统进行标测，找出瘢痕以及折返径路，然后进行划线消融。最早激动点的起源部位在三尖瓣环附近，也有在右侧游离壁、后壁及间隔部^［5-7］。本文3例at，靶点位置不同，产生机制各异，均采用温控大头导管标测定位出最早激动点并消融成功，其中1例左侧aat患儿因大头导管自左室弯至左房不能很好定位，且增加损伤二尖瓣的可能性，遂采用房间隔穿刺术精确定位出at最早起源点，提示at消融成功的关键在于心动过速起源点的标测。常规来讲，在进行心内电生理检查和rfca时采用局麻的方式以减少对手术的影响，但由于儿童患者的特殊性，若不能很好配合在给予静脉麻醉时必须选择对心脏传导系统无影响的药物^[3]，而且手术是必须有麻醉师在场，对1例患者我们选择以丙泊酚4-5mg/kg维持，手术间期根据病人反应临时给予洛安酮2mg/kg.次静脉应用的方式，以保持患者的平静状态，在进行心内电生理检查前暂停麻醉药物注入，保证整个手术在安全、有效的情况下成功完成。由于我科进行全麻的病例较少，有关这方面的经验还在进一步积累当中，不过考虑手术的成功率还是尽可能采取局麻的方式以将对心脏传导系统的影响减到最低。

rfca是公认治疗at的根治方法，房间隔穿刺术可增加起源于左房at的标测和消融成功率，减少瓣膜损伤等并发症，具有重要的意义。对特殊患儿的全身静脉麻醉需慎重，尽可能减少对心脏传导系统的不良影响。同时要注意对患者性腺的防护。