- 膝关节周围恶性骨肿瘤原位微波灭活术后下肢功能评定
- 作者：韦兴|发布时间：2013-06-20|浏览量：1661次
韦兴 朱方正 史亚民 陈秉耀
（解放军总医院第一附属医院骨科 100037 北京市）解放军总医院第一附属医院骨科韦兴【摘要】目的 评价膝关节周围恶性骨肿瘤原位微波灭活治疗后下肢功能。方法 2006年7月-2007年11月采用微波原位灭活方法治疗膝关节周围恶性骨肿瘤18例，男10例,女8例,位于股骨远端12例,胫骨近端4例，腓骨近端2例，按enneking肿瘤分级：ib期8例，?b期10例，平均随访10.7个月。结果 18例均存活，无术后感染、皮肤坏死病例，术后未发生灭活骨段骨折、肿瘤广泛转移, 肿瘤局部复发1例(术后4个月)，根据enneking骨骼肌肉肿瘤术后四肢功能评定标准评价下肢功能：优者14例，良者2例，中者1例，差者1例。结论 原位微波灭活治疗膝关节周围恶性骨肿瘤可获得优良的肢体关节功能。【关键词】膝关节；微波；恶性骨肿瘤evaluation of the limb function after treatment of malignant bone tumors of the knee by microwave hyperthermia/ wei xing，zhu fang-zheng， shi ya-min，chen bing-yao. department of orthopedics , the first affiliated hospital of pl a general hospital ,beijing，100037 , china.【abstract】 purpose to evaluation of the limb function after treatment of malignant bone tumors of the knee by microwave hyperthermia. methods from july 2006 to november 2007 ,18 patients with malignant tumors of the knee underwent limb salvage surgery by microwave hyperthermia，10 males and 8 females. the localization of the tumors of 12 patients was in the distal femur, 4 in the proximal tibia and 2 in the proximal fibular. according to enneking staging, 8 cases were ib and 10 cases were ii b. the average time following up was 10.7 months (range 3-19 months). results all cases survived, and no case had remote metastasis，pathological fracture，soft tissue complications or infections. in one patient (5.5%，4 months postoperation) with distal femur osteosarcoma, local recurrence occurred 4 months following operation. according to a modified enneking evaluation system of limb salvage，the average functional score was 26，14 cases had excellent limb and joint function，2 cases good，1 case fair and 1 case poor. conclusions to treat malignant tumors of the knee by microwave hyperthermia, excellent limb and joint function can be gained.【key words】 knee; microwave ; malignant bone tumor 膝关节是人体结构复杂的负重关节，其周围是原发恶性骨肿瘤的好发部位,此处病损直接影响患者的生活质量，2006年7月-2007年11月我们对18例膝关节周围恶性骨肿瘤用微波原位灭活方法进行了保肢手术，术后短期随访，效果较好，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料 骨肿瘤患者18例,男10例,女8例,5～52岁,平均33.1岁。肿瘤位于股骨远端12例,胫骨近端4例，腓骨近端2例。骨肉瘤12例,恶性骨巨细胞瘤4例，恶性纤维组织细胞瘤2例。按enneking肿瘤分级[1]：ib期8例，?b期10例。1.2方法1.2.1术前措施 常规术前检查,包括行局部ct 或mri 及全身骨扫描,以判断骨肿瘤的范围及可能的转移灶。骨肉瘤行1-2疗程化疗。1.2.2手术方法 以胫骨近端骨肉瘤为例:从股骨远端向下经胫骨前内侧作弧形切口,切断胫骨内缘的比目鱼肌附着点,切开比目鱼肌腱弓，暴露并保护胫后动脉、静脉及胫后神经。显露瘤体及上段胫骨。操作过程中,保留瘤段骨表面的一薄层正常组织的完整,并严格无瘤操作。将纱布置于骨与软组织之间,导入冷生理盐水降温以保护周围正常组织免受高温影响,膝关节亦以冷生理盐水降温。将微波天线均匀插入瘤段骨内高温灭活, 至肿瘤边缘以外5cm处,并在瘤段骨置数个测温探针监测瘤体、肿瘤边缘及膝关节腔温度，肿瘤表面温度50℃左右,中心温度达100℃以上,关节腔内温度不超过37℃，持续灭活20～30分钟。刮除微波灭活的肿瘤组织及表面焦痂,自体腓骨+异体骨粒+骨水泥重建，钢板内固定；同时行腓肠肌内侧头转移覆盖胫骨前方。1.2.3术后处理 术后常规处理。术后24小时可用力使踝关节背伸跖屈及伸屈足趾，术后2周开始主、被动运动膝关节，术后3周即扶拐下地。2 结 果2.1 术后一般情况 18例中术后无感染、皮肤坏死病例，18例术后随访3个月～19个月,平均10.7个月。未发生灭活骨段骨折、肿瘤转移,局部复发1例(术后4个月) ,肿瘤复发率为5.5％。2.2 术后膝关节功能情况 膝关节功能评价：根据enneking骨骼肌肉肿瘤术后下肢功能评定标准：疼痛情况、活动能力、患者接受程度、外固定物辅助应用情况、行走能力和步态6项内容进行评分[2]，各项分值为0-5分，共6个等级, 按等级记分, 满分30分，积分除以满分(30分)为肢体功能所达到正常功能的百分数。功能恢复至70％以上为优, 60％～70％为良, 50％～60％为中, 50％以下及截肢或死亡为差。平均功能评分为26/30 (87％)，其中优14例,良2例,中1例,差1例，优良率89％。 术后膝关节伸屈有力,无膝关节不稳及疼痛，活动度:伸0°,屈30～120°,屈膝达90°及以上者14例,为78％。 图1-8：男，22岁，左胫骨近端骨肉瘤，?b期，图1-4为术前x线片、mri,图5、6为术后2月x线片，图7、8为术后14天患侧膝关节活动范围，伸0º，屈100º，手术切口愈合好。3 讨 论四肢恶性骨肿瘤保肢手术已经广泛开展，膝关节周围恶性骨肿瘤的保肢方法有很多种,包括瘤段灭活再植、同种异体半关节移植、同种异体骨段移植、复合异体骨的假体置换、单纯假体置换、关节融合术等。大量文献证实[3、4]：保肢手术配合新辅助化疗，可以显著提高5年生存率。随着社会进步和医学发展，在保证5年生存率的前提下，有学者提出，保肢的同时尽可能保留良好的关节功能，将会使患者生存质量进一步改善。由于保肢手术后四肢功能评定的需要，enneking等[1、2]于上世纪80年代提出了骨骼肌肉肿瘤术后四肢功能评定系统，越来越受到重视。范清宇等[5、6]于1992年开始应用原位微波灭活技术进行肢体恶性骨肿瘤的保肢治疗。微波具有良好穿透性和快速、均匀加热的特点,该技术利用微波对瘤段骨进行加热,在不影响骨组织生物力学强度的情况下利用高温杀灭肿瘤细胞，周围正常组织通过隔离降温而免受高温损伤。膝关节是下肢的重要关节，结构复杂，其功能的好坏对下肢功能有重要影响。对于膝关节周围恶性骨肿瘤，传统的保肢手术往往需要大段的切除瘤骨，对膝关节及其周围的肌肉、韧带的干扰破坏较大，术中重建困难，易出现关节不稳、伸膝无力、关节僵直等并发症，使膝关节功能受到很大影响。原位微波灭活技术治疗此部位骨肿瘤，只做肿瘤的原位分离, 不必大段截除瘤骨，对骨性结构破坏少，骨缺损小，重建相对简单，较完整地保留了骨与关节结构的稳定性和连续性，从而最大限度地保住了肢体和关节的功能。不仅肿瘤局部复发及转移率降低，而且术后膝关节功能优良率较高[6、7]。本组病例，微波灭活时充分保护周围组织，膝关节腔持续冷生理盐水降温，以免关节内软骨、韧带受高温损伤；灭活完成后再清除肿瘤组织，术中出血较少；术后无感染、皮肤坏死病例；术后早期便可开始关节功能康复锻炼，由于术中对伸膝装置破坏较小，术后膝关节内粘连小，伸膝有力,无膝关节不稳及疼痛，关节活动度大，18例患者下肢enneking评分达到了平均26分。本组病例与文献报道[8、9、10]的数据相比，取得了较理想的效果。表1 enneking评定系统评价下肢功能结果比较| 作 者 手术方法 病例数 enneking评分 |
| agarwa m[8] 假 体 置 换 71 25.5 |
| plötz w[9] 假 体 置 换 47 24 |
| 阎 作 勤[10] 瘤段灭活再植 28 19.5 |
| 阎 作 勤[10] 异 体 骨移植 22 21 |
| 本 组 微 波 灭 活 18 26 |
