- 胆管狭窄的带血管蒂胃瓣修复
- 作者:黄晓强|发布时间:2013-06-20|浏览量:2510次
[摘要]目的 对良性胆管狭窄病人手术重建胆道时保留胆管括约肌功能。方法 对2002年至2007年来院的14例胆管狭窄病人作带血管胃瓣修复胆管狭窄,以胃大弯壁代替胆管缺损部分施行胆管胃壁成形术。结果 经4个月~5年的观察未出现胆管狭窄或返流性胆管炎的情况,效果良好。结论 对良性胆管狭窄特别是损伤性胆管狭窄利用胃瓣进行修复,保证胆道功能的完整性将会得到更好的手术效果。北京301医院肝胆外科黄晓强
[关健词] 胆管狭窄 胃壁 修复
[中图法分类号]r657.4+6
repaired benign bile duct stricture with pedicled stomachic patch
huang xiaoqiang, liu zhiwei, huang zhiqiang. pla of general hospital, beijing 100853, china
corresponding author: huang xiaoqiang, e-mail: huangxiaoqiang282@163.com
[abstract] objective to preserve oddi sphincter function in the patients with benign bile duct stricture due to operative injuried or as the result of chronic inflammation of the biliary tract. methods a total of 14 cases with bile buct stricture underwent bile duct repaired with stomach patch from 2002 to 2007. during operation stomach patch with intact blood supply was utilized to repair the defect of the bile duct. result restricture or recurrent cholangitis did not appear in postoperative follow-up of 4 monthes to 5years. conclusion repair of the bile duct stricture used stomach patch with blood supply can preserve the biliary sphincteric function and a better long-term effect may be anticipated.
在炎性胆管狭窄或胆管损伤时,以肝胆管空肠roux-en-y吻合是当前经典的处理方法,得到多数同行的认同[1]。但胆肠吻合术后原有的胆管生理通道被废弃,尤其是胆管下端原有的括约肌功能不能起到应有的作用,而肠液逆流和上行性胆道感染常影响手术效果。所以应该对可以利用的完好的下端胆管进行尽量利用,保证胆道功能的完整性,已是现代胆道外科学中的一个重要理念。我们在处理胆管狭窄时有选择性地对胆管狭窄进行细致的胃瓣修补,以恢复原胆管通路,防止胆道手术远期的并发症达到满意的效果。
1 材料与方法
1.1 临床资料
作者从2002年1月至2007年6月间用带血管蒂胃大弯瓣施行胆管成形术共14例,其中男性3例,女性11例,年龄18岁~78岁,平均50.5岁。因胆囊切除术胆管损伤5例,胆总管探查后胆管狭窄3例,左肝肿瘤切除损伤右后胆管2例,肝胆管结石肝门胆管狭窄3例,先天性胆管囊肿胆管狭窄1例。其中有3例先行内镜下胆管扩张、支撑治疗,治疗效果不佳后来我院手术治疗。病人均有发热、腹痛及不同程度的黄疸。
1.2 手术方法
为了保证病例的选择和手术操作的一致,14例手术均由作者完成。病人均为再次手术,从原切口进入腹腔,分离粘连,暴露狭窄胆管的上下两端。将胆管狭窄部纵行切开至正常的胆管,高位胆管狭窄时若在左右肝管开口以上,则将多个胆管开口作一整形缝合,合成一个管形胆管以便吻合。尽量的保存胆管的后壁,修补胆管的前壁的组织缺损。将胃提出,辨清胃大弯的胃网膜右动脉静脉,在胃大弯的体部选择面积合适于胆管壁缺损的胃壁,保留其胃大弯网膜血管用直线切割吻合器(gia)或残端闭合器切断部分胃壁,形成带血管蒂的胃壁瓣。将胃瓣提至肝门胆管狭窄切开处,根据缺损的长度采用筒状或片状的胃瓣进行修补。用4-0可吸收线进行间断吻合,并放置t管支撑,t管短臂放到修补胆的胆管两端。t管支撑放置三个月以上。门诊三个月后复查,酌情拔出t管[图1~3]。
2 结果
胆管修复手术14例病人中,住院期间1人出现短期胆漏,10天后自行消失。在院期间无死亡。在4月~5年的随访中未出现胆管再狭窄和复发性胆管炎的情况。
3 典型病例
3.1 病例1
×× 女性 57岁,1997年因腹腔镜胆囊切除术损伤胆管,行胆管对端吻合,2001年出现吻合口狭窄,作ercp检查,并用球囊扩张狭窄、胆道支架支撑一年,效果不好,因反复胆管炎发作,于2002年来我院求治。住院检查发现为吻合口的环形狭窄,狭窄段较短,并且下段胆管正常。手术中见胆管周围纤维化严重,胆管吻合处呈纤维样狭窄,若再行吻合再狭窄可能性很大,即作带血管的胃瓣修补,并放置支撑管,从肝实质引出。(图4-6)。手术后6个月拔出支撑管,5年复查情况良好,未出现胆管炎等症状。
3.2 病例2
××× 女性 63岁,2005年因左肝巨大血管瘤作左半肝切除,术后长期胆瘘,胆汁引流200-300ml/日,于2006年到我院求治。ercp及mrcp发现肝右后胆管变异,开口于左肝管上,手术左半肝切除时将右后支胆管切断未作处理形成长期的胆外瘘。手术中清除了左肝手术断面残留的胆汁性脓腔,找到右后支胆管开口的正常胆管粘膜,于由胆管缺损段较长,由带血管的胃壁做成管状作为胆管代替物,连接右后胆管和肝总管,并放置支撑管,从右后胆管引出。术后出现短期胆漏,10天后自愈,术后9个月拔管,现在已经1年6月恢复良好(图7-9)。
4 讨论
肝外胆管的良性狭窄和医源性的胆道损伤是胆管狭窄最常见的原因,历来解决胆道的良性狭窄保持胆汁通畅最常用的手术是胆肠吻合术。但经典的roux-en-y胆肠吻合术只能起到恢复胆汁引流的作用,不能代替oddi括约肌的生理功能,在现在虽然一致认为胆管空肠roux-en-y吻合术是比较成功的手术,但没有括约肌功能在术后长时间的观察中仍有一小部分病人(21%)有返流性胆管炎[2]。虽然曾有多种抗肠液返流的手术设计,但现在尚无一种胆肠吻合的手术方式能够代替oddi括约肌的正常生理功能。
另外,在胆肠吻合手术后期,虽然旷置空肠肠袢达50~60cm,仍有一部分病人有肠液返流和胆道内长期有气体存在。在生理情况下肠道内菌群不断繁衍,数量增多,而肠道是通过正常的肠蠕动,将肠内容物排放,以维持肠道内菌群的生态平衡。当旷置的肠道离开肠道的主通道如胆肠吻合时的y形空肠袢,缺乏肠内容物的冲刷,肠液在肠袢中淤积[3],以致肠腔内细菌繁衍过盛,细菌量大增,并且厌氧菌的数量和种类大增,也使得胆道内的细菌数量增加,常可使胆汁内细菌数达到108~1011 cfu/ml,使胆肠吻合术后更容易出现胆道感染,和一旦胆管炎发作,临床症状更加严重。
保留胆总管的生理通道,保留胆管括约肌功能对肝门部胆管狭窄处理时获得良好的远期效果上是重要的[4]。高位的胆道损伤或有时因结石、炎症引起的肝门部胆管狭窄,在肝门部形成一个狭窄环,而狭窄环下方胆管仍较正常,胆总管下端通畅,oddi括约肌功能也正常。在这种情况下,保存oddi括约肌的正常生理调节应是最理想的,亦是有利于施行狭窄部胆管的整形和修复手术。虽然多年来亦有少量的胆道修复的报道,但还没有形成为一种规范的手术方法。经过多年的临床观察,对保持胆道正常生理通道的重要性认识更加深,在尽可能的情况下保留胆总管的生理通道,尽可能的使这类手术规范化,将有利于胆道功能的保存[5]。
局部性胆管狭窄的修复最方便的是用胆囊瓣,在分离胆囊时注意保留胆囊的血管,切取一块比胆管损伤略大的带血管蒂的游离胆囊壁片,将其覆盖缝合在胆管的缺损上,方法较简单。如果是再次手术,胆囊已经切除的情况下就需要利用他处的组织移植修复。利用脐静脉瓣修复,因为取肝圆韧带的脐静脉比较容易,但组织较小,适合作小范围的修补,但由于脐静脉内膜属血管内皮,长期与胆汁接触是否能会纤维化、挛缩还有待于观察。另外较常用的是带蒂空肠瓣,但距离较远,血管弓分离较长并需要做肠吻合,而且空肠壁较薄,当肠壁瓣过于富余时,在胆汁的压力下容易扩张形成袋状,甚至发生结石。
我们认为有血运的胃壁作为胆管的修补材料是比较合适的。胃壁本身比较厚,依次分粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层,不容易萎缩再狭窄。可用胃大弯或胃小弯,取胃大弯侧胃壁的部位位于胃网膜右动脉的区域接近胃大弯的中线,这样可以有较长的一段游离血管蒂,便于作肝门部高位胆管修补。由于胃瓣较厚局部缝合较可靠,术后出现胆漏的情况较少,手术吻合较满意。
总之,长期以来在胆道外科中对胆道缺损的处理方法是用空肠代替,作胆管空肠roux-en-y吻合术。大部分病人在术后长期的随访中满意,但还有小部分出现返流性胆管炎。如果在胆管远端较为正常的病人中作胆管修复,保留括约肌功能,将能更好的恢复胆道的生理功能。
参考文献
1.黄晓强 医源性胆管损伤的处理。中国实用外科杂志,2001;21(7):413-5
2.frilling a, li j, weber f, et al. major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience. j gastrointest surg. 2004 sep-oct; 8(6):679-85.
3.hashimoto n, ohyanagi h. hepatobiliary scintigraphy after biliary reconstruction--a comparative study on roux-y and escd. hepatogastroenterology. 2000 sep-oct;47(35):1210-2.
4.黄志强 肝门部胆管显露整形与修复,黄志强胆道外科学 山东科学技术出版物 1998年,762-6
5.黄志强 用带血管蒂的粘膜瓣修复胆管狭窄。中华外科杂志,1986; 24(6): 523-6
[1] 作者单位:100853 北京 解放军总医院全军肝胆外科研究所
通迅作者:黄晓强 huangxiaoqiang282@163.com