HP的规范治疗

规范治疗幽门螺杆菌感染

                           南昌大学第一附属医院 吕农华

       我国对幽门螺杆菌（hp）治疗的共识经历了三次修订，1999年海南会议提出了《我国对hp若干问题的共识意见-海南共识》；2003年安徽桐城会议提出《第二次全国hp感染处理共识意见-桐城共识》；2007年庐山会议提出《第三届全国hp感染处理共识意见（简称庐山共识）》。郑州第三人民医院消化内科姚小健

 

       hp感染及根除的诊断依据

 

       hp感染的诊断标准依据：① 在细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便hp抗原检测中，任一项阳性者；② 在hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便hp抗原检测）、基因检测中任两项阳性者。以上检测若基层无条件开展，可推荐患者至上级医院进行。

 

       根除hp感染的判断：① 13c或14c尿素呼气试验阴性者；② 单克隆抗体检测粪便hp抗原阴性者；③ 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。推荐首选非侵入技术，在根除治疗结束至少4周后进行。

 

        hp根除治疗的适应证

 

        庐山共识中，hp根除适应证有所扩展。须注意，胃食管反流病（gerd）不再是hp根除的适应证。

        必须治疗 ① 消化性溃疡病；② 低度恶性黏膜相关淋巴组织（malt）淋巴瘤； ③ 早期胃癌术后;④ 慢性胃炎伴萎缩、糜烂。

 

        支持治疗 ① 慢性胃炎伴消化不良症状；② 计划长期使用或正使用非类固醇类抗炎药（nsaid）；③ 有胃癌家族史；④ 不明原因缺铁性贫血（ida）；⑤ 特发性血小板减少性紫癜（itp）；⑥ 其他hp相关疾病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、ménétrier病）；⑦ 个人强烈要求治疗者（需要除外报警症状，且年龄在45岁以下，否则需进行内镜检查）。

 

      治疗方案

 

       质子泵抑制剂（ppi）三联（ppi+两种抗生素）7天疗法和雷尼替丁枸椽酸铋（rbc）三联疗法（rbc+两种抗生素）作为首选一线治疗方案被推荐，抗生素包括阿莫西林（a）、克拉霉素（c）、甲硝唑（m）、四环素（t）及呋喃唑酮（f）等。甲硝唑耐药率≤40%时, 首先考虑ppi+m+c（a）；克拉霉素耐药率≤15%～20%时, 首先考虑ppi+c+a（m）。

 

       初治方案（一线治疗）

 

       药物及剂量

 

       ppi/rbc（标准剂量）+a（1 g）+c（0.5 g）

 

       ppi/rbc（标准剂量）+m（0.4 g）+c（0.5 g）

 

       ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+a（1 g）+c（0.5 g）

 

       ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+m（0.4 g）+c（0.5 g）

 

       每天2次×7d

 

       每天2次×7d

 

       每天2次×7d

 

       每天2次×7d

 

       复治方案（一线治疗）

 

       ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+m（0.4 g）+t（0.75/1 g）

 

       每天2次×7d

 

       每天2次×7d

 

       每天2次×7d

 

       每天2次×7d

 

       ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+f（0.1 g）+t（0.75/1 g）

 

       ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+f（0.1 g）+a（1 g）

 

       ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+f（0.1 g）+c（0.5 g）

 

       ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+l（0.4 g）+a（1 g）

 

       每天2次×7d

 

      hp治疗失败原因分析

 

       耐药是治疗失败的最主要原因。甲硝唑是一线根除方案中主要的抗生素，其耐药率最高，增加剂量（0.4 tid）有利于降低其耐药率。随着克拉霉素的广泛应用，其耐药率也有上升趋势。在庐山共识中，呋喃唑酮（f）、四环素（t）和喹诺酮类[如左氧氟沙星（l）和莫西沙星]因耐药率低、疗效相对较高，推荐作为初次治疗方案的选择。

 

       目前，hp根除适应证掌握不严，抗hp治疗滥用较为突出。各级医院对hp根除方案的选择差异较大，许多基层医生采用的根除方案不规范，不能正确联合用药，单一使用抗生素的现象还很普遍，造成hp耐药的增加并导致治疗失败。

 

       此外，疗程的长短和基因型的差异也会影响治疗效果。

 

       治疗建议

 

       基层临床工作者应做到如下几点：

 

       •严格掌握hp根除适应证，选用正规、有效的治疗方案，避免选用耐药率高的抗生素，尤其避免用单一抗生素；

 

       •在临床上，对一线治疗失败者, 应改用补救疗法或替代方案。最好的补救治疗是成功的首次治疗，因此，首治选用有效的方案至关重要。补救治疗尽量避免使用咪唑类药物，可改用新的药物如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等。

 

       •由于甲硝唑及克拉霉素两种抗生素容易产生继发性耐药和交叉耐药，如果患者既往曾经用过甲硝唑或克拉霉素，再次治疗时应尽量避免使用。

 

       •有条件者可在治疗前先作药敏试验，根据试验结果选择有效抗生素。

 

       •因反复治疗后会使hp球形变而对抗生素越来越不敏感，对于连续治疗失败者, 共识建议间隔3~6个月之后再行hp根除治疗。

 

       发现hp，通往诺贝尔奖的道路

 

       澳大利亚病理学医生沃伦（warren）在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌，并发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，意识到这种细菌和慢性胃炎可能有关。但因与当时医学界的教条不符，他的发现未受到重视。

 

        1979年

 

       消化科医生马歇尔（marshall）“适时”出现在沃伦的身边。他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。

 

       1981年

 

        marshall从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。但仍有许多医生不相信这个发现，marshall的导师告诉他：“你的观点是错的。”为证明其研究的正确性，marshall和另一位医生莫里斯（morris）不惜喝下了含有病菌的溶液，造成严重的胃溃疡，后来又迅速治疗成功。

 

       1982年4月

 

       warren和marshall在《柳叶刀》（lancet）发表《胃炎和溃疡患者胃内未被发现的细菌》，在其中阐述了惊人发现，“在人胃黏膜上皮表面存在一种特殊的细菌，这种细菌存在于几乎所有活跃的慢性胃炎、十二指肠溃疡、胃溃疡患者，可能是这些疾病的重要致病因素”。

 

       成果一经发表，在国际消化病学界引起了轰动。“无酸无溃疡”的理念被颠覆，消化性溃疡由不可治愈的疾病转变为一种抗生素和其他药物可以治愈的疾病。

 

       1984年4月5日

 

       瑞典卡罗林斯卡研究院宣布将2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予warren和marshall，表彰他们发现了幽门螺杆菌及其在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。

 

       2005年10月3日

       瑞典卡罗林斯卡研究院宣布将2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予warren和marshall，表彰他们发现了幽门螺杆菌及其在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。