黄褐斑的进展与治疗-何黎老师在CDA2012年会上的报告之学习总结

 （本学习总结转自其他论坛，觉得非常好，所以转到这里与各位坛友共同分享）
黄褐斑又称肝斑，常发于女性，在脸颊上大片成对出现，成因还不明确，处理起来也比较棘手。葛西健一郎先生在《色素的治疗》一书中对其原因作了猜测，而且不建议象其它色斑一样用激光治疗??因为这样做往往让问题加重。他认为黄褐斑可能是由于皮肤屏障损伤导致的，推荐采用氨甲环酸（妥塞敏）保守治疗，并且建议女性避免化妆和过于用力摩擦皮肤，取得了较好的效果。吴溯帆教授的试验证实氨甲环酸对黄褐斑是有效的。黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科王和平
 在本次cda年会上，何黎教授就黄褐斑的进展与治疗作了专题报告，内容非常创新，而且应用综合治疗的方法可以取得很好的效果。冰寒就会议上学习到的内容总结并向各位报告。
1.黄褐斑的发生原因
20家大医院进行了一项流行病学调查，共收集981个病例，发现多种因素和黄褐斑有关：
△ 紫外线（85.2%）
△皮肤类型（49.9%）
△ 遗传(30.4%)
△化妆品使用不当(29.4%)
△外用糖皮质激素(14.9%)
△ 睡眠(12.2%)
△口服避孕药(7.3%)
△系统性疾病(甲状腺病2.5%、妇科疾病11.8%、肝脏病2.4%)
何老师认为发病机制与四方面相关：
① 皮肤屏障受损
② 炎症反应
③ 色素代谢障碍（黑色素分泌增多）
④ 血管功能异常
冰寒认为这些论点佐证了前人的一些事实和猜测：
a、葛西健一?的推测；
b、氨甲环酸治疗黄褐斑有效的事实；
c、血色素在色素沉着中的作用。
何老师团队对84例黄褐斑患者的tewl值进行了测试，发现黄褐斑患者的tewl值显著上升，病理研究发现，黄褐斑患者的角质层层数显著减少（9.4层），正常皮肤为18层。这证实黄褐斑与屏障受损显著相关。相关的免疫学研究再次确认了这一结论。
病理研究还显示，黄褐斑患者真皮浅层有明显的炎性细胞浸润及毛细血管扩张。途径很可能是：
△ 皮肤屏障受损，导致il-1α(白介素-1α)、tnf-α、gm-csf，il-6等因子增多，激活炎症细胞，进而激活黑色素细胞，导致黑色素生成增多。
△ 紫外线作为诱发因素，促进黑色素生成增多。
△ 血管变化：黄褐斑真皮层血管数量及管径比正常皮肤增加，而且cd34（细胞表面磷酸化糖蛋白3）、vegf（血管内皮生长素）表达增加，提示血管因素参与了黄褐斑发病。
△ 血液淤积（以及红细胞溢出死亡），造成的含铁血黄素加重色斑。
调查表明干性皮肤更易发黄褐斑。
这是因为干性皮肤的特点，导致其比较脆弱，更容易受到伤害。
△ 水分含量少：黑色素代谢障碍，不能及时将黑色均匀运送到表皮；
△ 皮脂缺乏：皮肤保湿功能弱，而且对曝光的防护作用弱，导致皮肤易受刺激，耐受度低（皮脂膜是重要的生化防晒屏障）
△ 角质层较薄：阻隔、防护能力弱，水分易流失，对外界刺激敏感，更容易发生轻微炎症，导致炎症后色素沉着。
根据上述机理的探究，何老师把黄褐斑分为四种型：
△ 色素型(m)：由黑色素（melanin）为主导的类型；
△ 血管型(v)：毛细血管(vascular)溢、裂、扩张的类型
△ 色素优势型(m>v)：m、v的作用都有，但是m大于v。
△ 血管优势型(v>m)：m、v的作用都有，但是v大于m。
2、黄褐斑的分型
黄褐斑的分型，为黄褐斑的治疗指明了方向。
m是炎症的后果，v是炎症正在发生的标志。因此不难理解葛西健一郎先生的困惑：当炎症正在发生时，使用激光等治疗，会加重炎症，进而使黑色素细胞更加活跃。当有炎症混合发生时，应当首先控制炎症（处理好v），而后消除黑色素（m），不能在v型或者m+v的混合型斑上使用激光。使用玻片压片法可以很容易地鉴别黄褐斑属于哪一种型（这真是一种简单、聪明的方法！），方法如下：
将玻片压到黄褐斑区，查看颜色：
m型：颜色完全没有变化，因为黑色素不会被压跑。
v型：颜色消褪，变成白色，因为受挤压，血液被压跑了。上图就是典型的v型。
m>v型：小部分消退红色，留下较大量黑褐色；
v>m型：大部分红色消退，留下少量黑褐色。
3、黄褐斑的治疗原则
1. 祛除可能的诱发因素：日晒、避孕药、充足睡眠
2. 恢复皮肤屏障功能：舒敏、保湿，主要依靠功能能性护肤品及日常良好的习惯
3. 抗炎：复方甘草酸苷，80mg/次，每周2~3次静脉滴注。1个月后，口服50mg bid，再按分型优化治疗。甚至有人在抗炎、修复屏障治疗后一个月即可明显改善。
4. 抑制色素生成。
5. 改善血管功能。
6. 根据分型，优化治疗。
优化治疗的方案如下：
系统用药：抑制炎症，改善血管脆性、活血化瘀，改善微循环
△ 维生素c、e
△ 氨甲环酸
△ 谷胱甘肽
局部用药：
△ 氢醌/复方氢醌、熊果苷等脱色剂，消除黑色素；
△ 美白护肤品，如薇诺娜美白乳：青刺果、马齿苋、甘草黄酮、三七等
中医中药治疗
医学美容治疗
△ 果酸换肤
△ 左旋vc导入
△ 激光：c6-1064低能量，大光斑
△ 保护皮肤屏障：医用护肤品
4、各型治疗分案
色素型（m型）：抑制酪氨酸酶。如：
△ 谷胱甘肽2次/周
△ 口服氨甲环酸0.25,bid（一日2次）, 3个月
△ 激光q-1064，低能量大光斑，每周一次，10次。
△ 左旋vc导入1次/周，果酸（20%~50%）等1次/周，8次。
血管型（v型）
改变血流，增加皮肤含氧量，常用
△ 灯盏细辛：20ml,20ml, 静脉滴注, biw（两周一次），1个月。
△ 三七丹参片：2片，tid（一日3次），三个月
△ k8导入肝素乳剂
v和m的混合型
 兼顾两者治疗。果酸仅用于m>v型。混合使用上述二型的治疗方法。以下是一个v>m型治疗三个月的案例：
后记
这场报告是在cda2012年会上我听的几十场报告中最精彩、最有价值的之一。理论有创新，方法有依据，效果很可靠，操作很简便。
我在cda上亦得知上海曙光医院皮肤科张慧敏教授等也试验了一种新的方法，使用一种特殊的巴布剂，在晚间持续为皮肤输入氨甲环酸和维生素c衍生物，针对黄褐斑也取得了非常好的改善效果。以下是处理8周的效果照片：
这些研究进展很可能成为黄褐斑“终结者”，今后黄褐斑可能会是一个很容易解决的问题了（写到这里，禁不住再次向这些大师表示敬意）。
根据报告的内容，以及前人的总结，也很容易预防黄褐斑的发生：
△ 防晒
△ 保护皮肤屏障，不要用错误的方法伤害皮肤
△ 注意日常补充维生素c、e等既能抑制黑色素，又可增强血管弹性。
△ 不要使用劣质的、对皮肤有伤害的化妆品
△ 正确而谨慎地使用糖皮质激素类药物，避免使用速效的、可能含激素的美白化妆品
拒绝黄褐斑，可以做得到，yes！