经静脉栓塞硬脑膜动静脉瘘的治疗进展

杨治荣 综述   白如林  审校

上海市长征医院神经外科 200003

摘要　硬脑膜动静脉瘘(davfs)是颅内少见而复杂的血管性疾病,其病因及发病机制尚不清楚。治疗方法包括手术治疗、经动脉血管内治疗,但由于davfs通常是多瘘口,供血动脉复杂,用单纯动脉栓塞难以治愈,将病变完全切除则风险较高,因此,有些作者着眼于静脉回路的处理,如闭塞或切断病窦和引流静脉以达到治愈的目的。近年来,经静脉端治疗取得较好效果。上海长征医院脑外科白如林

关键词　硬脑膜动静脉瘘;手术;静脉栓塞;海棉窦

硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula ,davf) 是常见颅内血管性疾病,在国外占所有颅内动静脉畸形的10 %～15 %^[1] , 该病最常见于围绝经期的妇女，男性少见，横窦和乙状窦最常受累，其次是海绵窦、上矢状窦区等^[2] 。该病成人多见,尤其是40～60 岁年龄组多发, 大部分硬脑膜动静脉瘘为获得性病变^[3] 。

1病因与发病机制

1．1硬膜窦的炎症或血栓形成   一般认为硬脑膜动静瘘常常与脑静脉窦的血栓形成并存, 并与手术, 创伤, 感染, 炎症等因素有关。血栓性静脉炎、创伤、颅内手术或硬脑膜静脉血栓形成等慢性刺激可引起硬脑膜静脉窦的炎症反应，炎性细胞所分泌的各种细胞分裂/促有丝分裂因子( tgfβ,il21, hbgf22) 都是很强的促进血管生成的刺激因子^[4]，在这些因子作用下新生血管形成并在小动脉水平出现病理性分流。

1．2静脉窦狭窄及静脉高压  硬脑膜静脉窦中大量的动脉化血流刺激，可造成血管内膜损伤或血管狭窄甚至闭塞，造成引流静脉梗阻和阻力增加。常见诱因有头外伤、颅脑手术和临床可致高凝状态的疾病如：怀孕、感染等。静脉窦血栓形成和伴随的静脉高压与davf的发生有密切关系。正常情况下，在临近静脉窦的硬脑膜内存在细小的动静脉交通枝，它们平时处于关闭状态。当上述各种因素引起静脉窦内压力增高时，这些胚胎性的动静脉交通开放，动静脉间的短路路形成^[5]。

1．3激素的影响  雌激素对davf 的作用是基于临床观察，该病最常见于围绝经期的妇女，少见于男性，这提示了可能存在激素的影响。roy 等^[6]报道的24 例davf 中,21 例为女性。lsajaunias ^[7]发现妊娠期的妇女会出现davf 的临床症状, 经激素治疗后症状会明显改善, 并且发现绝经后和妊娠期的妇女, davf 的发生率要高于一般人群，因此认为, 雌激素在davf 发生过程中起着重要的作用。

2 davf的分类 

目前多以瘘口部位和引流静脉分类,尤其是后者对了解其临床表现、风险判定，治疗选择更有帮助。在各种davf的分类系统中， cognard等人提出的分类法被广泛接受。它指出颅内出血的危险与静脉回流模式有关^[8]。根据引流模式把davfs分为五型：i型：静脉引流入静脉窦，血流为向心引流。ii型：静脉引流入静脉窦，血液逆流（iia），血液逆流入皮层静脉（iib），两者同时存在（iia+iib）。?型：直接流入皮层静脉，无静脉扩张。?型：直接流入皮层静脉伴静脉扩张。?型：系颅内davfs引流入脊髓的髓周静脉。

随着病理生理的演化，出现引流静脉狭窄，静脉窦闭塞时，低风险瘘就转化为高风险瘘。患者症状的任何变化，如头痛加剧或搏动性耳鸣性质的变化，都暗示引流模式发生变化，出血风险增高^[9]。ct和mri在诊断上都是有帮助的，但是导管动脉造影对明确诊断、危险性

估计和治疗计划都是必需的。

3 davfs的临床表现

该病的临床表现与瘘口所处位置及引流静脉类型密切相关^[10]， 低级别瘘的病人，可能没有症状，病变可能是偶然在血管造影时才发现，或者表现为搏动性耳鸣或轻微头痛。高级别瘘的病人可表现为颅内压增高、蛛网膜下腔或脑实质出血，导致中枢神经功能缺损，甚至死亡。

3．1搏动性颅内血管杂音及耳鸣   静脉引流为顺流时,症状主要表现为动静脉短路,即出现搏动性耳鸣及颅内血管杂音。杂音可在病变局部或遍及整个头部,瘘口部位杂音最响,并向周围传导,音调高低取决于动静脉短路情况,若血流量大,瘘口小,则闻及高调杂音,反之,杂音较小或无杂音。压迫同侧颈动脉、憋气或其他增加静脉压的方法,均可使杂音减弱。

3．2头痛及神经功能障碍  静脉引流为伴静脉高压的皮层静脉引流时,静脉扩张、迂曲、管壁变薄,可引起颅内出血、剧烈头痛、神经功能障碍;硬脑膜动静脉瘘伴硬膜或硬膜下静脉湖时,颅内占位效应明显,病情严重,中枢神经系统症状、颅内压增高表现最为明显,头痛加剧，颅内出血的几率也最大。

3．3 颅内出血  颅内出血占20 % ,多因粗大迂曲的引流静脉破裂所致,与瘘本身无关。出血后,表现为、剧烈头痛、神经功能障、重者出现昏迷,甚至死亡。

3．4其它症状  海绵窦区davf可以表现为眼球突出、球结膜水肿、疼痛和视敏度下降、眼肌麻痹及显著眼内压增高等眼部症状。癫痫发作15 % ,多因正常脑静脉回流受阻,局部充血、水肿或脑盗血造成脑缺血所致。其他还包括步态障碍、眩晕、脑积水及心功能不全等,但发生率多在10 %以下。

4诊断  根据临床表现和影象检查诊断并不困难。mri 可显示瘘口紧邻硬膜窦,并有“流空”现象,也可清楚显示供血动脉、引流静脉与静脉窦,但对于早期病变敏感性较低;磁共振投射血管成像（magnetic resonance projection angiography，mrpa）^[11]作为新的无创检查手段，显影更加清晰，可方便用于术前检查和术后随访监测，但其灵敏度和特异性未见正式的评估报道。脑血管造影是目前确诊和研究本病的唯一可靠手段^[12]，也是分型本病的最重要依据。诊断性脑血管造影检查可以明确瘘口所在部位、供血动脉、引流静脉的结构。特别是观察被累及静脉窦有无血栓，静脉回流方向，这些对治疗方案的选择有决定作用。ct 扫描可见硬脑膜窦异常扩大,脑血管和颅骨骨质异常,血管压迹明显,可出现局部占位效应及脑积水; cta 与mra 可显示异常增粗的供血动脉和扩张的引流静脉与静脉窦,但对瘘口具体的情况及危险吻合显示欠佳。

5经静脉血管内治疗  由于davfs通常是多瘘口,供血动脉复杂,用单纯动脉栓塞难以治愈,将病变完全切除则风险较高,因此,有些作者着眼于静脉回路的处理,如闭塞或切断病窦和引流静脉以达到治愈的目的。1971年，takahashi等^[13]成功完成全世界第一例岩下窦超选择血管造影以来，一些经静脉入路的血管内治疗相继报道。1983年，picard^[14]教授选择经静脉途径为一位68岁的枕部硬脑膜动静脉瘘的病人行球囊栓塞治疗，取得良好的疗效。并且提出这类病人最好的治疗就是闭塞病窦本身。特别是1986年，uflacker^[15]系统介绍经静脉血管内治疗以来，治疗理念开始变化，逐渐认为经静脉闭塞病变的静脉起始端, 可有效扼制住瘘口和改善血流动力学, 从而使病变得到彻底治愈, 其治愈率高达80%～ 90% 以上。1997年以后，80%以上的davfs病人通过静脉途径获得治疗。经静脉血管内治疗是彻底治愈本病的理想选择^[16、17]。其治疗指征是:引流静脉或静脉窦已丧失正常引流功能,不能成为大脑的正常静脉引流途径,向心引流受阻,而是成为反流向皮质静脉的通道。

  5．1　经皮穿刺股静脉或颈静脉途径 这是目前经静脉途径中最常用的疗法,经此途径能到达多数病变区域。

5．1．1 经静脉入路进入海绵窦（海绵窦区的davf）  经岩下窦、对侧岩下窦、基底丛、环窦、面静脉、角静脉、眼上静脉及翼丛等入路均可进入海绵窦。海绵窦区的血管的解剖结构复杂，解剖变异率高以及海绵窦区硬脑膜动静脉瘘通常是瘘口众多，单一入路往往不足以解决问题。每一条到达海绵窦的静脉路线都有被应用的可能，熟悉这些解剖是治疗成功的关键。

5．1．1．1前型  经颈内静脉-面静脉-眼上静脉-海绵窦; 向眼上、下静脉引流的海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘常常引起突眼、球结膜水肿和结膜充血，血流流向面静脉和颈外静脉。可选择面静脉或角静脉为治疗路径

5．1．1．2后型  经颈内静脉-岩下窦-海绵窦;颈内静脉-岩上窦-海绵窦;这种瘘可引流到岩下窦、基底丛和岩上窦。据报道即使在血管造影没有发现岩上窦和岩下窦显影时，经岩上窦或岩下窦入路微导管到位成功率为50%^[18].  有人报道，海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘的病人中有25%双侧岩下窦不显影^[19]，可能是有血栓形成，主要还是解剖变异^[20]。岩下窦直接引流到颈内静脉占45%；岩下窦通过一个媒介血管引流到颈静脉丛和颈内静脉占24%；岩下窦通过由小静脉组成的血管网引流到颈内静脉占24%；岩下窦直接引流到颈深静脉丛占1-7%。这是应用导丝时斜坡硬膜撕裂并发蛛血的危险因素^[21]。岩下窦有血栓形成时，选择这条路径可能在dorello管的任何部位损伤cns ?^[22]。尽管davf本身、血栓性静脉炎、海绵窦感染及窦内压增高均可引起cns?麻痹。球囊或弹簧圈过度填塞可造成栓塞后cns?、?、?骚扰^[23]。激素治疗减轻窦内血栓性静脉炎^[19]。cns? ? ?从颈静脉孔前方经过，选择岩下窦入路时，有潜在损伤的可能。特别是颈内动脉和椎动脉造影岩下窦不显影时更易发生。颅神经麻痹大多病人可恢复，但也有永久性神经功能缺失的报道。栓塞时出现侧裂静脉反流可造成失语、遗忘和头痛。最近有经岩上窦进入海绵窦治疗海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘的病例^[24]。

5．1．1．3侧型  此型属向蝶顶窦或对侧海绵窦。虽然两侧海绵窦通过前后海绵间窦相连，但仍有被小梁隔离的可能。bellon等^[25]经皮穿刺股静脉经皮层静脉入路间接到海绵窦,

5．1．1．4下型  经圆孔、卵圆孔静脉直接到翼丛。选择同侧或对侧圆孔或卵圆孔静脉作为静脉入路可进入病变部位。这一入路通常不重要，可是患有海绵窦区的动静脉瘘的病人中29%可观察到翼丛。这些病人中假如前后路闭塞的话，这些静脉通路不失为可供选择的路线。

5．1．2经静脉进入枕部硬脑膜动静脉瘘

假如受累的静脉窦是独立的或造影出现明显皮层静脉反流而没有发现静脉循环功能障碍，通过血管内栓塞或外科手术的方法闭塞这些窦是安全的。到达横窦、乙状窦常用途径^[9]:颈内静脉-乙状窦-横窦; 对侧颈内静脉-对侧乙状窦-对侧横窦-窦汇-乙状窦-横窦。如果到靶静脉途中出现过境窦闭塞，可在导丝的帮助下使微导管到位。造影没有发现皮层静脉反流，闭窦可引发脑内出血。naito^[26]借助导丝经静脉穿越血栓闭塞的横窦，使6例病人中的5位获得成功治疗。有人认为一侧枕部的davfs完全栓塞后，经过一年多的潜伏期，继发性瘘在对侧或其他部位出现^[27]。经静脉血管内治疗也可并发股静脉血栓形成。

5．1．3经静脉进入上矢状窦: 颈内静脉-乙状窦-横窦-上矢状窦;

5．1．4经静脉进入小脑幕边缘区病变常用途径^[28]:颈内静脉-乙状窦-横窦-直窦-galen静脉-深部静脉系统。

5．2　直接静脉窦栓塞技术^[12]  主要适用经导管无法到达的海绵窦、横窦、乙状窦、直窦及上矢状窦区的davfs。

5．2．1手术切开暴露扩张的靶静脉远端

经皮穿刺股静脉经眼睛途经治疗海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘时，如果微导管到位困难，可经上眼睑内侧手术切开的方法暴露眼上静脉，然后经扩张的眼上静脉的末端穿刺置入微导管，在ｘ线引导下行栓塞治疗。此疗法治愈率较高。这种方法只有在微导管经静脉路线失败后方可使用。因为这种方法可带来滑车神经或眶内结构的损害、眶内血肿、感染、静脉引流改道等并发症。如果眼上静脉没有扩张或位置较深，选择这种入路进入不可能。这种入路的并发症较少，国外有人报道，眼上静脉入路治疗后出现失明和青光眼；术中出现急性突眼；也有视网膜中央静脉梗塞的报道。如果眼上静脉血栓形成、在眶上裂处狭窄、成角则选择这种入路非常危险。benndorf等^[29]报导开颅暴露侧裂浅静脉直接穿刺栓塞治疗海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘,选择大脑中浅静脉入路，根据引流的解剖变异，20%缺如；39%注入侧海绵窦；22%注入后海绵窦；63%海绵窦与侧海绵窦之间没有连接^[30]。

5．2．2钻孔或开颅暴露病变硬膜窦后直接穿刺,在ｘ线下放置导管系统,将栓塞材料填塞于病变部。术中大出血是手术时的严重并发症。由于头皮、颅骨、硬脑膜之间存在广泛扩张的血管,任何粗鲁的操作均可能导致血管撕裂,出现致命的大出血。特别是在骨瓣翻开时要特别小心。术前供血动脉栓塞治疗可明显减少术中出血。

5．3 入路选择 采取哪种途径要根据静脉流出通道的情况、血管解剖变异以及插管过程的风险综合考虑。诊断性脑血管造影检查是做出治疗选择的重要依据。颈内动脉和椎动脉造影,用以排除脑动静脉畸形,并确认这些动脉的脑膜支参与供血的情况; 颈外动脉超选择造影:显示脑膜供血动脉及动静脉瘘情况, 了解引流静脉及方向、瘘口位置和脑循环紊乱情况,找出最佳治疗途径, 然后经皮穿刺股静脉或颈静脉途径治疗。如果经皮穿刺股静脉或颈静脉途径没有完成以微导管为基础的稳定的超选择导管插入术，就采用手术暴露扩张的靶静脉直接穿刺完成治疗。如果以上方法均失败，放弃经静脉血管内的治疗方法改用其他办法。病变累及的窦有血栓性静脉炎、经皮经静脉入路闭塞、经血管内治疗复发的病例可选择经动脉血管内治疗联合外科手术或立体定向放射外科。

6         经静脉血管内治疗治疗的效果评价

基于davfs的病理特点,经静脉途径治疗被人们所认可,且成功率在逐渐提高。经静脉途径治疗具有明显的优势:(1)直接栓塞引流静脉及病窦,封闭瘘口;(2)避免了经动脉途径(由于危险吻合所致的并发症)。

在对133名正在进行经静脉栓塞治疗海绵窦区的davfs的患者进行的一项研究中，长时间随访后显示超过总人数97％的患者得到了很好的临床恢复（rankin scale评分改善1-2分）^[31]。在完成经静脉弹簧圈栓塞术治疗海绵窦区的davfs的9名患者中，有2名发生暂时的眼动功能障碍。有证据表明，在术后使用皮质类固醇或肝素可以限制这种影响。在最近的一个135人的研究中，患者用血管内治疗方法治疗颅内davf，有74人得到治愈，54人显著改善。在另一系列11名横窦和乙状窦区的davf患者中， 4个经静脉栓塞的患者中有1名达到治愈，剩下3名患者动静脉交通显著减少^[32]。

    综上所述：神经血管栓塞治疗在所有颅内硬脑膜动静脉瘘地治疗方法中占有重要位置。它是颅内davf合理的治疗选择。尤其是经静脉途径可以到达窦的部位时，治疗效果明显提高。在血管内治疗不可能治愈的病例中，单独栓塞动脉也可以减轻病情，或在术前使用以减少术中出血。将来血管内设备的发展与技术上的精细协力，将会扩大目前的应用范围并且进一步减少程序相关的并发症。