摘要：对子宫肌瘤动脉栓塞治疗在选择栓塞剂的问题上存在着较多的争议，采用的术式不同选用的栓塞剂范围亦有所不同。行uae时选择的范围较宽如：中效栓塞剂一gf颗粒，永久性栓塞剂一pva微粒、kmg、真丝线段、白芨微粒、碘油乳剂等.行iiae时以中效栓塞剂一新鲜明胶海绵颗粒为好。蓬莱市中医院血液肿瘤科谢文杰
对子宫肌瘤动脉栓塞治疗在选择栓塞剂的问题上存在着较多的争议，采用的术式不同选用的栓塞剂范围亦有所不同。行uae时选择的范围较宽如：中效栓塞剂一gf颗粒，永久性栓塞剂一pva微粒、kmg、真丝线段、白芨微粒、碘油乳剂等.行iiae时以中效栓塞剂一新鲜明胶海绵颗粒为好。某些可消灭血管床的极细材料如明胶海绵粉及液性材料如酒精等，对肾肿瘤的术前栓塞极为有效，但对髂内动脉栓塞却是不适宜或禁忌的。 在行子宫动脉或子宫动脉上行支的栓塞中，栓塞剂的选择应根据被栓塞血管的直径及希望血管闭塞的时间，同时要考虑其既往治疗史、本次治疗的目的、临床疗效及可能出现的并发症。目前在国外，pva颗粒最常用，且为首选。
1.根据栓塞剂的特性选择
(1)pva颗粒：pva不能将血管内腔完全占据，血管内pva形成的点阵中，外体反应(foreign r,ody reaction)使血小板聚集和血栓形成，致动脉闭塞，最终致肌瘤内间质水肿、缺血性坏死和玻璃样变。肌瘤旁的子宫内膜仍能存活，但有水肿和慢性炎症。
pva有150～250t^m、150～500ixm、355～500um及500～7loglrn等不同规格，其中以355～500um和00～710um最常用。理想的颗粒大小尚未确定，但治疗结果相似。使用150～250um的pva，大部分停留在1～2mm直径的动脉中，小部分停留在更小的(<1～2mm，最小的0.3mm)动脉里。它可使肌瘤毛细血管网更长久的闭塞，因此能提供更好的疗效;但是将增加末端组织(器官)梗塞的危险性，由其可能引起的严重并发症如卵巢早衰等，但临床上极少见。使用较大颗粒(500～710um)的pva可减轻栓塞后症状。
pva在透视下不显影。使用时，需将其与造影剂混合。由于有相互聚集成簇的倾向，使得它的有效体积较单一颗粒时增大，导致
(3)超液态碘化油与平阳霉素混合液：在国外，超液态碘化油与平阳霉素混合液的使用极为有限，但在国内使用较为普遍。陈晓明等对182n子宫肌瘤患者应用碘油平阳霉素乳化液行uae治疗，其中62例碘油用量8～20ml(平均12m1)，平阳霉素8～16mg(平均14mg);另外120例碘油用量6～10ml(平均8m1)，平阳霉素8mg;明胶海绵均栓塞至子宫动脉近端血流变缓慢为止，一般需明胶海绵0.5～1.5块(每块体~6crnx3cmx0.3cm)。在临床上已经见到应用碘油平阳霉素乳化液行子宫肌瘤栓塞后10个月而肌瘤仍呈进行性增长，子宫切除的标本在显微镜下未见肌瘤的明显坏死的病例(见典型病例三)。超液态碘化油与平阳霉素混合液应用于子宫肌瘤的栓塞治疗已经积累较多的病例，目前在国内应用较为广泛，也取得了一定的疗效。但不得不引起我们注意的是，超液态碘化油是液体栓塞剂，虽然其粘稠性较大，但在动脉血流的冲击下或使用较大栓塞压力时，可进入毛细血管网，同时也使正常子宫肌层、卵巢的毛细血管网被破坏，导致子宫肌层的大面积坏死，卵巢的坏死而导致卵巢的早衰(见第二十三章)。如果超液态碘化油的用量过大或栓塞时压力过大，也会出现肺栓塞(见第三篇)。因此在选择超液态碘化油作为栓塞剂时应慎重。 (4)其它栓塞剂：在国内，尚有学者选用其它的栓塞剂如：kmg、真丝线段、真丝颗粒、钢圈、中药白芨粉末或白芨胶等。陈春林等选用300～5001上n1或500～700um的kmg颗粒对65例子宫肌瘤的患者实施uae治疗。观察6个月发现：临床症状明显缓解或消失;子宫体及肌瘤分别缩小46.9%、64.4%;6例较大的肌瘤在术后18小时至5天不等的时间内，经腹穿刺活检发现肌瘤细胞坏死明显;14例患者在术后6个月时，行mri检查呈完全坏死表现。中长期的疗效正在观察中。乇荣江等应用真丝线段栓寨子宫动脉治疗症状性子宫肌瘤32例，治疗后6～20个月随访结果：月经周期恢复正常，病人月经量过多、贫血以及盆腔压迫症状明显改善，肌瘤均比治疗前有缩小，手术成功率100%。贾斌等对20例子宫肌瘤病人进行超选择性子宫肌瘤动脉栓塞，栓塞剂选用葡聚糖微球，治疗后1个月、3个月、6个月进行随访，肌瘤比治疗前明显缩小，临床症状改善，1例闭经，作者认为葡聚糖微球作为栓塞剂具有临床实用前景，可替代pva作为子宫肌瘤治疗栓塞剂。
栓塞过程中出现靶器官血管主干提前闭塞而影响治疗效果，这是其不足。因此，在使用时必须对其加以稀释，推注速度要慢，使其尽可能地到达血管的远端。
(2)明胶海绵：在临床应用中，作为栓塞剂的明胶海绵有两种;一种为明胶海绵粉，在术前将明胶海绵磨成粉末状，然后高温消毒，其颗粒直径约为40～601.lm;另一种为新鲜明胶海绵颗粒，直径为l～3mm。
明胶海绵粉属非永久性栓塞剂，进入血管以后，引起急性、累及血管壁全层的坏死性动脉炎。使用后6天，见急性炎症反应和外体反应，伴巨细胞出现，上述反应引起血栓形成。血栓的残余物可存在数月。栓塞后7～21天，明胶海绵吸收;30天，细胞反应减小;45天，血管中未见明胶海绵或血栓。由于直径较小，使用后也会增加末端组织(器官)梗塞的危险性。明胶海绵栓塞后持久的血管闭塞可能与其用量有关，如果用其密实填塞血管内腔，血管闭塞将是持久的。栓塞引起的感染已有报道。原因是明胶海绵含有大量气泡，有利于需氧菌的生长和繁殖。虽然明胶海绵具有最小的组织反应性和较好的疗效，但还需要大量具有确切随访结果的研究以进一步确定它的临床功效。
有学者认为，新鲜明胶海绵颗粒(直径1?3mm)易于被组织吸收，因此一般不用于子宫肌瘤的动脉栓塞治疗。根据文献报道，子宫肌瘤行动脉栓塞术时选用新鲜明胶海绵颗粒作为栓塞剂仍可达到理想的效果，而且在栓塞后2～4周被溶解、吸收，动脉可以再复通，为以后的治疗留有余地。实际上应用新鲜明胶海绵颗粒作为栓塞剂能否达到疗效，关键在于颗粒的大小，在应用时将细小的颗粒以造影剂及抗牛素尽量搅拌成糊状，以利栓塞到更小的动脉血管。陈春林等报道对42例子宫肌瘤应用新鲜明胶海绵颗粒进行动脉栓塞治疗，uae治疗6～18个月后临床症状明显缓解，月经量减少26.3%～75.2%;uae治疗后第12个月、第18个月肌瘤体积分别缩小77.7%、83.0%，子宫体积分别缩d',54.9%、62.7%。在新鲜明胶海绵颗粒行子宫动脉栓塞后吸收的问题，一般认为在栓塞后14天吸收，动脉管腔复通。我们对此进行了专题研究，选择16例子宫颈癌的患者行双子宫动脉灌注化疗栓塞，栓塞剂选用直径l~3mm~j新鲜明胶海绵颗粒，在栓塞后14～36天不等的时间内行广泛全宫切除术，切除的子宫标本进行大体观察和病理学观察。结果：在16个大体标本中子宫动脉主干及上行支内可见gf颗粒，伴有明显的血栓形成(图12?49)，子宫体内的微小动脉在光学显微镜下部分血管处于复通状态(图12?50)、部分血管未见复通(图12?51).由此可见，新鲜明胶海绵颗粒动脉栓塞后，血管复通的时间不同，大的血管复通时间所需时间较长，小血管复通所需时间较短，但同样会有较好的疗效。钢圈只能栓塞子宫动脉主干，无法有效地阻断肌瘤的血供，不适用于子宫肌瘤的介入治疗。
较少使用的栓塞剂有：无水酒精。其使用仅见国内文献报道。无水酒精更有可能增加末端组织(器官)梗塞的危险性;同时，容易造成返流后误栓，产生严重并发症，不提倡使用。
2.栓塞剂的合理使用
(1)选择安全的栓塞剂：在子宫肌瘤动脉栓塞所用栓塞剂的选择上，目前3种栓塞剂较为安全：pva颗粒、kmg颗粒和新鲜明胶海绵颗粒。新鲜明胶海绵颗粒与pva、kmg颗粒相比，具有取材方便、价格便宜的优点，但不可否认的是，由于其颗粒较大，不能进入较小的动脉血管，在疗效上逊于前两者。具体表现在：在较大的肌瘤，应用gf颗粒肌瘤缩小的速度较慢;在较小的肌瘤(小于3em)，应用gf动脉栓塞后，在光学显微镜下无明显的坏死(图12?52)，而应用pva或kmg行动脉栓塞，直径0.2～1.oem的肌瘤均可见明显的完全坏死(图12?53)。在副作用方面，cf所致的发热明显多于pva或kmg。
(2)选择恰当直径的栓塞剂：子宫肌瘤动脉栓塞治疗在选用栓塞剂上，其关键在于栓塞剂颗粒的大小，疗效与栓塞剂颗粒的大小成反比，栓塞剂的颗粒越小，效果就越好;不同的学者应用不同大小的颗粒，brunel’au喜欢应用150～250um， bun等选择355～500um， 而wotlhington?kirsell应用500～7 1 0um。bnjnei’au之所以选择较小的颗粒是因为较小的颗粒能够长时问栓塞肌瘤的毛细血管网，其远期疗效较好，但是同时他也认为，较小的颗粒有其危险性，主要表现在并发症方面如子宫内膜的坏死和宫颈、阴道的坏死，虽然在他的报道中未见此类并发症的发生。但为保证正常的子宫肌层、子宫内膜不出现大面积的坏死，在栓塞剂颗粒的选择上，一般认为以直径300～500um至500～700um为好。另一方面，栓塞的效果与肌瘤被栓塞的程度成正比，栓塞的程度越高，则效果越好。
(3)根据治疗目的选择栓塞剂：在子宫肌瘤的动脉栓塞中，治疗目的有二：①子宫肌瘤的保守治疗，是目前该术式的最主要目的;②巨大子宫肌瘤手术切除前的栓塞治疗，其目的在于减少术中出血，降低手术的难度。前者以pva、kmg颗粒为首选，1～3mm的新鲜cf颗粒次之，真丝线段由于难以进入小动脉，同时不能造成完全栓塞，应慎用。后者以新鲜的明胶海绵为主。至于液体栓塞剂无水乙醇等在盆腔器官的栓塞中是禁用的;钢圈由于只能栓塞子宫动脉的主干，无法有效阻断子宫肌瘤的血供，不在选择的范围之内，而且应用钢圈会导致二次治疗上的困难。
栓塞程度和方式
子宫肌瘤动脉栓塞术在栓塞的程度上，存在两种不同的方法。一种为不完全栓塞，一种为完全栓塞。所谓不完全栓塞，其根据是尽可能地只栓塞肌瘤的血管网而不栓塞子宫正常的血管网，在dsa影像学表现为，肌瘤血管网全部或部分消失，子宫的血管网存在，子宫动脉显影(图12?54、55).一般选择较小直径的栓塞剂(pva或kmg)。另一种为完全栓塞，就是将栓塞剂尽可能多地释放，将肌瘤血管网和子宫动脉对肌瘤主要的供血分支动脉主干完全栓塞，在dsa影像学表现为肌瘤染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影(图12?56、57)。可应用的栓塞剂较多，可以是较小直径的pva或kmg颗粒，也可以是直径较大的gf颗粒，部分学者先用pva或kmg颗粒进行栓塞，然后在子宫动脉的主干应用f颗粒栓塞，以防逆流;针对pva栓塞不完全的病例，rohert采用不锈钢圈。
子宫肌瘤动脉栓塞时栓塞剂的注入速度也有一定的要求?在以往，要求以较快的方式将栓塞剂注入到血管内，达到快速栓塞的目的，但在以后的实践中发现，该种栓塞方式，在短时间内似达到完全栓塞的目的，当导管拔出血管后，在血流的冲击下，仍有部分血管不能完全栓塞，其原因在于栓塞剂不能逐层按由小到大的顺序填塞血管。为达到肌瘤血管床完全栓塞的目的，将5f的导管置于髂内动脉，应用微导管完成子宫动脉的插管，将栓塞剂与造影剂充分稀释后，缓慢将栓塞剂注入血管中，由于傲导管的直径小于子宫动脉的内径，在栓塞的过程中仍有血流进入子宫动脉，对栓塞剂形成不停的冲击作用，有利于肌瘤血管的充分栓塞。
